羟考酮静脉自控镇痛联合肋间神经阻滞用于胸腔镜术后镇痛的临床效果观察

徐凯　梁宵　朱敏敏

【摘要】 目的：觀察羟考酮静脉自控镇痛（PCIA）联合肋间神经阻滞用于胸腔镜术后镇痛的临床效果。方法：将60例择期胸腔镜手术患者随机分为A组和B组，每组30例。A组术后予羟考酮PCIA，B组予羟考酮PCIA+肋间神经阻滞。比较两组镇痛效果。结果：B组术后4、12 h平静时VAS评分均明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组术后4、12、24 h的PHPS评分均明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组PCIA泵按压次数与曲马多追加例数均明显少于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组恶心、呕吐、嗜睡发生率高于B组，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。B组镇痛质量主观评分明显高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：胸腔镜术后采用羟考酮PCIA+肋间神经阻滞可提高镇痛效果，患者镇痛满意度更高。

【关键词】 羟考酮 自控镇痛 肋间神经阻滞 胸腔镜术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.023 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）21-00-03

Clinical Effect of Oxycodone Patient-controlled Intravenous Analgesia Combined with Intercostal Nerve Block for Postoperative Analgesia after Thoracoscopic Surgery/XU Kai， LIANG Xiao， ZHU Minmin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）：
-58

[Abstract] Objective：
To observe the clinical effect of Oxycodone patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） combined with intercostal nerve block for postoperative analgesia after thoracoscopic surgery. Method：
A total of 60 patients undergoing elective thoracoscopic surgery were randomly divided into group A and Group B， with 30 patients in each group. Group A received Oxycodone PCIA after surgery， and group B received Oxycodone PCIA combined with intercostal nerve block. The analgesic effects of the two groups were compared. Result：
The VAS scores of group B were significantly lower than those of group A at 4 and 12 h after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. The PHPS scores of group B were significantly lower than those of group A at 4， 12 and 24 h after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. The number of PCIA pump compressions and Tramadol addition cases in group B were significantly lower than those in group A， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of nausea， vomiting and drowsiness in group A were higher than those in group B， but there were no significant differences between the two groups （P>0.05）. The subjective score of analgesia quality in group B was significantly higher than that in group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion：
Oxycodone PCIA combined with intercostal nerve block after thoracoscopic surgery can improve the analgesic effect， and patients have higher satisfaction with analgesia.

[Key words] Oxycodone Patient-controlled intravenous analgesia Intercostal nerve block Thoracoscopic surgery

First-authors address：
The Second Hospital of Wuxi City， Wuxi 214002， China

与传统开胸手术相比，胸腔镜手术优势明显，如创伤小、康复快、住院周期短而临床运用日益广泛，但术后疼痛仍是困扰患者的常见问题，需予以关注和重视。尤其患者在做咯痰、深吸气等动作时会使胸廓肌肉张力增加而疼痛加剧，若缺乏良好的术后镇痛将不利于患者早期进行积极地呼吸训练，影响肺功能改善并增加肺部并发症的发生风险，对早期康复产生不利影响。羟考酮是?、κ受体激动剂，不仅可有效缓解手术或外伤后的躯体性疼痛，而且在减轻内脏性疼痛方面更为有效[1-2]。有学者在胸腔镜术后实施羟考酮静脉自控镇痛（PCIA），认为其镇痛效果可以和舒芬太尼PCIA相当[3]。肋间神经阻滞是一种成熟的区域神经阻滞技術，用于胸科镇痛简单有效且安全性好。有关羟考酮PCIA与肋间神经阻滞联合用于胸腔镜术后镇痛的报道较少，本研究旨在对其效果进行观察，为临床应用提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择笔者所在医院2018年1月-2019年12月收治的在全麻下行择期胸腔镜手术的患者60例，纳入标准：有手术指征;ASAⅠ或Ⅱ级，可耐受手术麻醉。排除标准：对研究药物过敏;重要脏器功能障碍;慢性疼痛;认知障碍;近期有精神与止痛类药物滥用。利用随机数字表法将患者分为A组和B组，每组30例。A组男17例，女13例;年龄27～63岁，平均（42.7±4.3）岁。B组男14例，女16例;年龄29～68岁，平均（43.5±6.8）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。所有患者均自愿签署知情同意书，本研究方案经院伦理委员会审议并批准实施。

1.2 方法

患者入室后常规无创血压、心电、脉氧与呼吸参数监测，开放右颈内静脉，桡动脉置管监测动脉血压。麻醉诱导：静推0.04 mg/kg咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司;国药准字H20031037），0.4 mg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司;国药准字H20054171），1.5～2 mg/kg丙泊酚（Fresenius Kabi;注册证号BH20070379），待意识消失后静推0.6 mg/kg罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司;国药准字H20090070），1 min后行双腔支气管插管并纤支镜定位。术中静吸复合麻醉维持，术毕待符合气管拔管指征后拔除导管并转入麻醉后复苏室留观。在手术结束前20 min，所有患者静注0.1 mg/kg羟考酮（萌蒂制药有限公司;注册证号J20180003）作为负荷剂量，并连接一次性PCIA泵。泵镇痛配方：羟考酮50 mg+阿扎司琼（扬子江药业集团;国药准字H20113494）10 mg+0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml;泵参数设定：持续输注量2 ml/h，PCA量2 ml/次，2次PCA间15 min锁定时间。B组患者在此基础上，在关闭胸腔前行肋间神经阻滞，即由手术医生在胸腔镜直视下对手术戳口及胸腔引流管所在的肋间实施阻滞，局麻药选用0.375%罗哌卡因（AstraZeneca AB;注册证号H20020248），每一肋间给药

5 ml。对于按压PCIA泵自控键后仍感疼痛难忍的患者，补救措施为曲马多（德国格兰泰有限公司;国药准字J20050051）100 mg肌注镇痛。

1.3 观察指标及评价标准

评估两组术后4、12、24、48 h平静时的VAS疼痛评分及PHPS疼痛评分。VAS评分为0～10分，0分-无痛，10分-剧痛。PHPS评分为0～4分：0分-咳嗽时不痛，1分-咳嗽时感到疼痛、但深呼吸时不痛，2分-深呼吸时感到疼痛、静息时不痛，3分-静息时即感到疼痛、但较轻可忍受，4分-静息时有剧痛。记录PCIA泵按压次数及曲马多的追加使用情况;观察术后不良反应发生情况，如恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制等。术后第3天回访时按0～10分的标准（0分非常不满意，10分非常满意），由患者对镇痛质量进行主观评分。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后不同时间点平静时VAS评分与PHPS评分比较

B组术后4、12 h平静时VAS评分均明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;B组术后4、12、24 h的PHPS评分均明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组术后镇痛质量比较

B组PCIA泵按压次数与曲马多追加例数均明显少于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;A组恶心、呕吐、嗜睡发生率高于B组，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）;B组镇痛质量主观评分明显高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

胸腔镜手术虽然微创，患者在手术后仍会有中度以上疼痛，这与手术戳口创伤，胸膜和肺组织的直接损伤，术中过度牵拉肋间肌肉和韧带，术后炎症反应，留置的胸腔闭式引流管对膈肌、胸膜、肺组织的持续不良刺激有关[4-5]。胸腔镜器械在操作时以肋骨为杠杆支撑，肋间神经受力后可能发生炎性反应或损伤，甚至神经瘤形成，导致沿肋间神经分布区域的疼痛或不适[6]。良好的术后镇痛有助于患者积极进行更有效的呼吸功能锻炼，如练习用力咳嗽以促进排痰和防止坠积性肺炎的发生，做深呼吸动作以促使塌陷的肺叶组织充分复张，进而增加肺容积、提高氧合，利于尽快康复。羟考酮提取自生物碱蒂巴因，激动?、κ阿片受体，镇痛效能强。有研究显示，内脏性疼痛的控制与κ受体有着密切的关系[1]。羟考酮通过激动内脏传入纤维中κ受体，可抑制伤害刺激上传中枢而产生镇痛作用，较其他常用的阿片类药物能更为有效地缓解内脏痛。胸腔镜术后留置的胸腔闭式引流管刺激膈肌、胸膜、肺组织导致的内脏痛常是引起患者术后疼痛不适的重要原因，其疼痛程度有时甚至会超过手术戳口本身的疼痛[7]，因此采用羟考酮PCIA有其独特优势。肋间神经阻滞是胸科成熟镇痛技术，在胸腔镜显示屏幕的放大直视下进行定位和注药，更具有安全性好、操作简便、效果可靠等优点[8]。

张云霄等[3]将羟考酮用于胸腔镜下肺癌根治术后PCIA，取得良好镇痛效果。王美青等[9]在胸腔镜术后的麻醉复苏期应用羟考酮进行镇痛，认为安全有效且内脏痛治疗效果更好，清醒镇痛不影响苏醒时间。本研究以这些前期研究为参考，在胸腔镜术后PCIA中采用了相近剂量的羟考酮，而镇痛方式上A组为单纯羟考酮PCIA，B组为羟考酮PCIA+肋间神经阻滞。结果显示，B组术后4、12 h平静时VAS评分均明显低于A组（P<0.05）;B组术后4、12、24 h的PHPS评分均明显低于A組（P<0.05）;B组PCIA泵自控键按压次数与曲马多追加例数均明显少于A组（P<0.05）。提示羟考酮PCIA+肋间神经阻滞的复合镇痛方案能更有效缓解胸腔镜术后疼痛不适，这也符合了多模式镇痛的发展方向。两组术后均未见呼吸抑制，提示A、B两组方案安全性好。A组恶心、呕吐、嗜睡发生率均高于B组，考虑系A组PCIA泵自控键按压及曲马多追加数多、镇痛药使用量偏大的缘故，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05），可能与样本量小有关。B组镇痛质量主观评分高于A组（P<0.05），考虑系镇痛优化、副反应少、舒适性更好，总体满意度因此提升。

静脉自控镇痛因使用方便有效，患者还可“自我管理”做到按需给药，目前仍是术后镇痛的重要方式，阿片类麻醉性镇痛药则是该项技术的基础用药。经静脉给药后起效快，镇痛治疗的适用范围较广但作用缺乏特异性，为达到满意镇痛水平常需加大剂量，但这样又会同时增加阿片类药物副反应的发生[10]。在本研究中，在羟考酮PCIA的基础上实施肋间神经阻滞，局麻药物选择使用长效酰胺类的罗哌卡因，通过阻断钠离子通道，阻断痛觉的脊神经根传入及脊髓的上行传导通路，减少了伤害性刺激传入中枢，在术后24 h内B组较A组的镇痛效果更完善。在术后48 h时，两组疼痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05），考虑是单次肋间神经阻滞后随着局麻药物的吸收代谢，阻滞有时效性。但胸腔镜手术后一般早期疼痛（术后3～24 h内）程度较剧烈，其后会呈下降趋势，尤其随着大部分患者胸腔闭式引流管的早期拔除（多在术后48 h之前），疼痛感将进一步减轻[11-12]。因此，在该类手术后采用羟考酮PCIA+肋间神经阻滞足以满足患者的镇痛需求，尤其是在早期疼痛的控制上更为有效。陈顺富等[13]在胸腔镜术后采用羟考酮PCIA+肋间神经阻滞镇痛，认为可达到出色的疼痛控制，与本研究结论一致。

总之，胸腔镜术后采用羟考酮PCIA+肋间神经阻滞可明显增强镇痛效果，患者镇痛质量满意度更高，优于单纯羟考酮PCIA。

参考文献

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（收稿日期：2020-03-06） （本文编辑：桑茹南）