团队管理群组模式对社区糖尿病患者管理的效果评价_团队管理的1 4 7法则
时间：2019-01-15 04:42:29 来源：达达文档网 本文已影响 人 
糖尿病是一种终身性疾病，尚无法治愈，且易并发多种慢性并发症，严重影响患者的生活质量。WHO资料表明，1998年全球有糖尿病患者1.35亿，预计到2025年将猛增至3亿，新增的病例主要集中在中国、印支次大陆及非洲等发展中国家，因此，糖尿病已成为全球重大的公共卫生问题之一。2006年上海市糖尿病抽样调查结果显示，上海市2型糖尿病的患病率为8.6%（标化率为6.2%）[1],糖尿病正处于快速增长期，且患病率已居全国前列，远高于全国平均水平[2]。为更好地将临床与预防的资源进行整合，我们组建了6支全科团队，在社区医生工作站（HIS）平台上全面开展糖尿病信息化建设，并在此基础上开展了团队管理群组模式的糖尿病患者管理，现将结果报道如下。��
1 对象与方法�
1.1 对象�
选择2006年7月―2008年7月居住在闵行区龙柏社区的125例确诊糖尿病患者为研究对象，其中干预组68例,接受团队管理群组模式管理；对照组57例,接受常规管理服务。�
1.2 干预措施�
团队管理群组是指卫生服务人员组成团队共同管理患相同疾病的病人小组,它是借鉴“团队服务”及“群组看病”两种服务模式创建而成的。卫生服务人员团队包括社区卫生服务中心责任医生、临床医生、护士、防保医生。病人小组由1名召集人和20~50例糖尿病患者组成。团队每月在相同时间、相同地点定期为病人小组服务1次。每次的服务内容有：健康教育、答疑、诊疗咨询、身体测量、趣味娱乐活动、个别指导/开药 /检查等，服务时间为1.5 h左右。�
1.3 评价指标及方法�
① 糖尿病自我管理调查表；② 糖代谢指标检测，包括总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、糖化血红蛋白等; ③ 质量控制。培训社区随访医生作为调查员，对调查对象逐个上门调查，资料收集完成后，逐份核实，及时补漏和纠正错误，确认资料合格后录入电脑。�
1.4 统计方法�
使用SPSS 11.0统计软件包进行资料的整理与统计分析。率的比较采用χ2检验；均数比较采用t检验。各指标6、12个月的变化值比较采用协方差分析。��
2 结果�
2.1 一般资料�
干预组68例（男27例，女41例），年龄（66.50±9.14）岁,伴随疾病和并发症前3位依次为高血压(60.21%)、心脏病（38.23%)和糖尿病眼病（22.06%)。对照组57例（男21例，女36例），年龄（64.04±10.08）岁，伴随疾病和并发症前3位依次是高血压(50.88%)、糖尿病眼病（33.33%)和心脏病(22.81%)。两组病例的年龄、性别、受教育年数、婚姻状况和伴随疾病或并发症情况差异均无统计学意义（P>0.05）(表１)。��
2.2 基线时各指标比较�
基线时，血压控制情况、健康状况对照组好于干预组；血糖控制情况干预组好于对照组（表２）。�
2.3 干预后各指标变化值的比较�
采用协方差分析，排除各指标基线值、年龄、性别、受教育年限等指标的影响后，6个月随访时，干预组在每周耐力锻炼时间和糖尿病管理自我效能方面明显好于对照组；12个月随访时，舒张压和空腹血糖指标明显好于对照组（表3）。�
3 讨论�
糖尿病是一种终身性疾病，目前尚无法治愈。如不积极有效地加以控制，极易引起多种并发症，严重影响患者的生活质量，对家庭和社区造成一定的经济负担。由于生活水平的不断提高，上海地区的糖尿病、高血压患病率远远高于其他地区，但人们的疾病与保健意识匮乏，不合理及不规范的用药现象时有发生，传统的一对一就医、随访模式导致卫生人力成本不断增加，疾病管理效果不尽如人意，病人依从性低。国外的糖尿病医疗保健中,病人群组化的新模式正在不断涌现，其中大多数包含开展糖尿病教育的内容，有些模式在随机化试验中表明，血糖指标得到改善。本次我们的研究结果表明，6个月随访时，干预组在每周耐力锻炼时间和糖尿病管理自我效能方面明显好于对照组；12个月随访时，舒张压和空腹血糖指标明显好于对照组。说明该模式对控制糖尿病的病情有促进作用，可以提高患者的自我管理能力，能有效节约社区的卫生人力资源。与国外[3，4]和马桥农村社区的团队管理群组预试验研究结果基本一致[5]。在６名团队医生的访谈中，他们对群组就医的模式均给予了充分肯定，该模式更能得到病人的理解和支持，比传统的一对一和上门随访更能够节约时间和人力。但有3名医生提到在群组随访中组织工作的难度较大，居委干部的配合或病人的依从性比较差，从而会导致效果不够理想，另外，自身的随访工作技巧还需要不断提高。对6名糖尿病患者进行访谈，他们都认为在知识和技能上较以前更全面，对未来的生活更加充满信心，其中3人能够定期服药和血糖监测，４人对糖化血红蛋白这个指标有了新的认识。有３名被访者在对群组管理的形式上要求人员相对固定，同时希望社区能够在糖尿病药品种类供应上让患者有更多的选择。�
据有关统计数据显示,龙柏是上海市最大的人口老龄化社区之一，老龄化是龙柏街道较为突出的社会问题，同时慢性病作为老年人的常见多发病，其管理机制等诸多问题值得社区卫生管理者们进一步研究和思考。政府重视慢性病的防制工作，区卫生局将慢性病作为2007―2008年各社区卫生服务中心医院管理业务考核的核心工作指标，并在社区信息化建设中将慢性病模块（糖尿病、高血压、肿瘤）全面整合到社区医生工作站（HIS）诊疗系统中，在掌握社区慢性病易发人群和现患病人的基础上，按不同的管理对象进行更为精心的分层分组管理，设计不同管理组别需要的个性化随访内容与随访方式。团队管理群组模式以社区医生工作站信息平台为纽带，将社区健康自我管理和社区体检工作平台两大支持系统紧密地衔接在一起，进一步规范诊疗和临床合理规范用药，提高糖尿病患者的血糖控制率、规范随访率，从而降低或延缓并发症的发生。2005―2007年社区糖尿病的建卡率、管理率、血糖控制率分别从3.44%、77.48%和32.56%上升到61.71%、95.22%和60.6%。说明社区糖尿病信息化建设有助于全面提高工作效率和管理水平，应坚持并不断完善，团队管理群组的新型模式比常规管理模式更节省时间、人力，更有利于患者提高自我管理能力和血糖控制率，应在更长时间里进行观察和评价。��
4 参考文献�
［1］李锐,施亮,黎衍云.糖尿病社区防治及管理模式的设想与实施［J］.中国全科医学,2005,8(15):1253-1255.�
［2］林松柏,宋桂香,周峰.上海市慢性非传染病流行趋势研究[J].中华流行病学杂志,2001,22(4):265-269.�
［3］Katie Weinger.Group medical appointmentsin diabetes care:is there a future?[J].Diabetes Spectrum,2003,16(2):104-107.�
［4］Marina Trento,Pietro Passera,Marco Tomalino,et al.Group visits improve metabolic control in type 2 diabetes[J].Diabetes care,2001,24(6): 995-1000.�
［5］何春晓,崔恒清,黄俊,等.糖尿病团队管理群组新模式的预试验研究[J].上海预防医学,2007,19(6):312-314.�
(收稿日期：2008-10-31)
