病历修改欠规范,医方亦担责|欠医院钱复印病历
时间：2019-01-25 05:32:37 来源：达达文档网 本文已影响 人 
案件判决后,参与抢救的医务人员不服,本案从李某发病到诊断只用了25分钟,已属不易,且当时迅速启动应急方案,邀请全市妇产科、内科、ICU等专家会诊抢救,治疗已经体现了本地应有的最高医疗水平。患者李某的死亡应属于在现有医学科学技术条件下,难以避免、难以防范的不良后果。这种情况,医方不必承担法律责任。
为什么法院最终判决医院承担一部分责任?是否又是外行看内行造成的判断误差?而即将实施的《侵权责任法》又是如何认定此类情形的?
案例回放
李某,女,30岁,3月17日至某医院剖腹产一男婴,手术顺利。19日8:30,李某起床上厕所时突然出现晕厥,医务人员立即将其抬至病床,实施床旁抢救。20日凌晨1:40,患者因抢救无效死亡。后经尸体解剖鉴定:死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。
患方认为,在李某病危期间,医院的医疗行为违反诊疗规定,抢救病历有伪造、涂改迹象。其中医嘱单涂改达12余处,如将10%的GS改为5%,胰岛素12U改为8U等。医院存在抢救不当,故患方起诉要求医院赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计人民币30余万元。医方解释说,病历修改是因医务人员记录潦草,涂改是对病史的真实修改,医患双方发生纠纷后即封存了病历资料,医院没有修改的时间。
法院判决
法院综合双方观点认为,医务人员对临时医嘱单、长期医嘱单及病史记录中某些书写内容采取涂改、刮擦等方法掩盖或去除原来的字迹,其修改方法不符合病历书写基本规范,修改前后的字迹难以辨别,对修改内容的真实性亦难以认定,故对医院提供的病史资料中涂改内容的真实性不予确定,该病历不具有证据效力。法院最终判令医方承担30%的民事赔偿责任,判决被告医方赔偿原告患方死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费等共计人民币9万元。
律师点评
涂改需规范
《侵权责任法》第58条规定:“患者有损害,因下列原因之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”
《侵权责任法》对医疗损害规定了两种举证责任,即一般情况下由患者承担过错举证责任,特殊情况下推定医方有过错,也就是加重医方的举证责任,而《侵权责任法》第58条就是过错推定责任。自2002年起,医疗案件就适用举证责任倒置,医疗机构的举证一直处于被动和压力状态,而《侵权责任法》对此做了改革,对医疗机构是一个好消息。但我们也要注意,当出现诸如“伪造”、“篡改”、“销毁”病历等情况时,则无须审查诊疗行为是否正确,直接推定医疗机构有过错,必须承担法律责任,而衡量“伪造”、“篡改”、“销毁”的标准就是是否遵守法定书写和修改制度。
篡改不可行
今年3月1日起施行的《病历书写基本规范》第7条规定:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”第28条规定:“医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名。”
在这些法律条文中,均使用了“应当”、“不得”等词语,从法律属性来说,是强制性规范,如果不按照要求做,就是错误的,无论动机和原因是什么。而病历书写有过错就应当采用法律所规定的纠错方式,所以一定要正确理解掌握强制性规范的法定要求。
补记莫疏忽
《医疗事故处理条例》第8条规定:“因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。”
大多临床医生都熟知这个规定,但在实际应用中贯彻得并不好。允许延后补记的目的就是考虑到临床抢救会处于忙碌状态,不符合法定修改的情况很多,所以法律设定了补救时间和机会。然而在实际工作中,抢救结束后,医生从高度紧张状态松弛下来,往往已筋疲力尽,根本无暇考虑病历的形式要件问题。但法律规定是不变的,所以补记就万不能疏忽。医务人员要学好法律,更重要的是用好法律,有意识更要有行动。
本案中,可能医院抢救时确实用了5%的GS、胰岛素8U等,剂量正确,并无不妥,但病历中并没有反应出这些事实,医院对病历进行了不符合规定的修改,导致无法确认其真实性。所以,无法认定的病历当然就无法准确地证明当时的抢救事实,不能作为认定医方观点的证据。情理与法律的博弈,最终都以事实为准绳,所以,医生日常工作中必须要有证据意识,体现在病历上就是认真书写和规范修改。
