凌耀星临证经验撷菁:撷菁
时间：2019-01-26 05:00:38 来源：达达文档网 本文已影响 人 
关键词 凌耀星 疑难杂病 临床经验 凌耀星教授善治疑难杂病，强调病证结合，重视辨证论治，立法融贯古今，用方不落窠臼，调度灵活，务重实效。现将凌老之学术经验选介如下。
1 治病求本，标本同治
凌老在临床中特别强调“治病求本”，她认为这是中医治疗的特色，取得疗效的关键。“求本”就是通过辨证分析，认识疾病的病因病机，如治便秘，决不仅是承气汤一法，分热结、寒结、血瘀、血枯、气虚、阳虚病因病机不同，治则用药大有差异。以咳嗽为例，每见有些病例咳嗽顽固难愈，或反复发作，进而发展气喘、肺气肿乃至肺心病者，究其原因，凌老认为主要是未能治本之故。咳嗽是肺脏病变的症状，然而《内经》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明人体任何脏腑的病变，如果影响及肺均可产生咳嗽，如果不把原发脏器的疾病治好，咳嗽也不会痊愈，见咳止咳，治标不治本，虽非误治，在某些情况下，也可不见其功，反致其害。如凌老在六十年代初，曾治一男性少年，干咳无痰已1年余，多方求医，未见疗效，经反复检查肺部未发现异常。按常规治咳，服药1月余，仍不见轻减，百思不得其解。某一日凌老偶见长女挖耳垢，强直咳嗽，忽有所悟。想起该患者诉说耳鸣及听力减退症状，会不会与耳病有关?次日便找到病人，只见耳中耵聍塞满，就嘱其速去五官科清除耳垢，结果久治不愈的顽固咳嗽竟不药而愈，而耳鸣重听也从此消失。凌老还认为因痰而致咳嗽者，不可多用镇咳的药物，因为咳嗽是一种保护性的反射动作，如果不能及时的把积贮的痰液清除出去，结果只能使咳嗽加甚，甚至变生他病。治疗上对咳嗽患者切不可过早的用五味子、乌梅、罂粟壳、诃子肉等酸涩止咳的药物。凡属痰多而引起的咳嗽，当以化痰为先；外感风寒、湿热等邪所致，当先祛外邪，邪除则痰不生，咳自止。凌老临证时决不以咳嗽为小恙而掉以轻心。当然治病求本，标本同治，何止咳嗽一症，任何症状或疾病也莫不如此。
2 疑难杂症，双向调治
凌老认为，所谓疑难杂症顾名思义是证候反映疑难，病机矛盾复杂，治疗比较棘手，其病理变化在同一个机体内常常呈现双向性，或湿热同在，或正虚邪实，或升降紊乱，或阴阳两损等。因此采用双向调节法治疗，如寒热并用，邪正兼顾，升降并行，阴阳互调，针对病理变化的双向性差异，结合相反性能的药物，进行矛盾对立面的综合调节，常收桴鼓之效。
2.1 活血化瘀与益气扶正同用：这是针对出现气虚血瘀而采用的虚实并调、攻补兼施的双向调治法。凌老常用于治疗气虚血瘀型的中风、冠心病、肝硬化、某些恶性肿瘤等。常用药物：党参12－15g，黄芪、白术、五灵脂各15g，黄精20g，丹参15－30g，红花、川芎、山栀、莪术、桃仁各10g，穿山甲9g。
2.2 养阴补血与温经破血同用：这是针对出现血虚瘀阻、阴损阳痹而采用补血活血、养阴温经的双向调治法。凌老常用于治疗寒痹营热、瘀热互阻、营阴受耗、阳气亦亏的类风湿性关节炎、血栓闭塞性脉管炎、子宫肌瘤等疑难杂症。此法是润其源而通其流，濡其脉而煦其骨，使寒痹从温而通，瘀热得清而化。常用药物：生地、白芍各12－15g，玄参12g，赤芍、丹皮、桂枝、独活、羌活、红花各10g，丹参、鸡血藤各15g，鳖甲、穿山甲各9g。
2.3 健脾升清与和胃降浊同用：这是针对脾胃功能失常，升降之机紊乱，邪浊上犯，中气下陷，而采用升清泄浊、斡旋升降的双向调治法。凌老常用于治疗消化系统疾病，常能使脾胃升降回复常度，清浊之气上下有序。常用药物：黄芪、白术、怀山药、党参、槟榔、全瓜蒌、茯苓各12g，升麻、柴胡、沉香曲各9g，葛根12－20g，枳实、枳壳、厚朴各10g。
2.4 清热解毒与温阳扶正同用：这是针对出现寒热错杂、邪盛正衰，而采用的温凉并进的双向调节法。凌老曾用此法治疗符合上述辨证的脑垂体腺瘤、红斑狼疮、肝硬化腹水等疑难病例，取得显著疗效。常用药物：党参、金银花各12－15g，黄芪15g，附子、黄芩、黄柏各9g，干姜、黄连各3g，肉桂6g，仙茅、仙灵脾、蛇六谷、白花蛇舌草各30g，丹皮、知母各10g，石膏15－30g。
2.5 滋添肾精与温补肾元同用：这是针对肾阳斫伤，阴精亦亏而采用水火互济、阴阳双调的双向调节法。凌老常用于肾病综合征、慢性肾炎、神经衰弱、肾虚不育症等，疗效显著。常用药物：生地、熟地、天冬、益智仁各12－15g，玄参、菟丝子各12g，何首乌、山药各15g，枸杞子15－20g，女贞子、龟版、黄柏、仙茅、肉苁蓉、锁阳、川断、杜仲各10g，仙灵脾10－12g。
3 重症难症，辨证论治
凌老认为疾病发展到危重阶段，必然邪衰正竭，气血悖乱，变证蜂起，阴阳离决在即，并且往往出现多层次、多环节、多向性的病理交叉，使人难统全局，治乏章见，凌老认为此时的重点是治危不乱，分层治疗。现举例详述如下。
3.1 健脾软坚法治疗肝硬化失代偿期：肝硬化是顽固难愈的慢性疾病，到了晚期，由于肝脏实质广泛损害，肝细胞进行性变性、坏死，纤维增生，肝脏功能严重减退，脾肿大、门静脉高压、食道及胃底静脉曲张破裂而大量出血、腹水、肝昏迷，因此肝硬化失代偿一向被人们认为“不治之症”，变了性的肝细胞是不能逆转的。但凌老认为，本病的重要病机是肝失疏泄、脾失健运、血络瘀阻、水湿停滞、气机失调、升降失常、清浊不分、化源涩滞、新血不生，终至精血、气阴亏绝，浊邪弥漫而不治。根据辨证，针对病机，凌老运用软坚通络、活血化瘀、柔肝养血、健脾益气、滋阴养津、通利水湿等法治之，常获桴鼓之效。如治张某某，男，48岁。1993年3月27日初诊。患者2月23日突然大量呕血，送某医院抢救，查系食道静脉破裂，结扎止血，切除肿大脾脏，术中见肝脏很小质硬，呈结节状，乙肝大三阳，诊断为肝炎后肝硬化，食道静脉破裂。术后每周抽胸水800－1000ml，遂邀凌老会诊。患者已抽腹水6次，面色苍白，低热，气急不能平卧，泛吐泡沫状痰，头汗出，胃脘不舒，小便黄少。舌质偏红、边有齿印、苔薄白，脉弦细而数。凌老认为乃术后三焦气化失常，肺失宣肃，胃失和降，膀胱失于气化，决渎不畅。三焦气化，其制在脾，肝脏症积，病亦传脾。治以健脾益气、柔肝养血、通调水道，方用葶苈大枣泻肺汤和参苓白术汤加减。处方：炒白术30g，黄芪、甜葶苈、代赭石20g，玄参、猪苓、茯苓、泽泻、枸杞子各15g，当归12g，桃仁、旋覆花、姜半夏各9g，大枣10g，生姜4片。7剂。4月5日复诊，低热已愈，小便量增，已无气急而能平卧，4月3日抽胸水1次，仅270ml，能每餐进食75g，食后无不适感觉，此后原方加减，多次X摄片检查，胸水逐渐减退，直至消失，上方去葶苈子及利尿诸药，白术加至50g，另加炙鳖甲(打粉)、黄药子、赤芍各15g，生牡蛎、石见穿各30g，莪术12g，治疗至6月初好转出院。随后继续上方加减调治，1个月后已能步行1000多米，体重增加2.5千克，肝肾功能正常。8月2日血检：总蛋白上升到72g／L，白蛋白45g/L，球蛋白27g／L，白球比例1.667∶1。至9月能上班工作。随访至今，一切正常。
3.2 逐瘀涤痰调肝肾法治疗垂体瘤：垂体瘤是颅内良性肿瘤，西医主要手术治疗，或放疗，由于垂体常切割不净，故术后复发率高，不少患者有恐慌心理，不愿手术，要求中药治疗。1983年至今凌老用中药治疗本病，已达30余例，取得满意疗效。凌老认为垂体分泌的多种激素关系到人的生长发育，这些功能与中医之肝肾功能，尤其与肾关系密切；另一方面，由于瘤体增大压迫周围组织可出现头痛、视野缺损、视力减退等症状，乃属于痰瘀互结之症积，所以对本症的治疗既要调治肝肾，又要逐瘀涤痰，散结消瘤。如治刘某某，女，32岁。1990年6月24日初诊。患者在1983年10月因婚前闭经，溢乳半年，婚后5年未有生育，至上海妇产科医院检查，确诊垂体腺瘤，经溴隐停治疗，月经来潮，当年12月行宫外孕手术，术后泌乳素经常在2000μg／L左右，最高达4480μg／L，服溴隐停至每日7.5－8片，亦未见下降。1990年在华山医院CT扫描，见鞍内占位偏左，侵及海绵窦，诊断为垂体泌乳素腺瘤，因不愿手术前来求治。诊见头晕目眩，视物疲劳，两乳分泌乳汁，脉细数，苔薄白。血泌乳素1009μg／L，至今每天服溴隐停3片。证属痰瘀互结，冲任失调，治则逐瘀涤痰，散结消肿。处方如下：①调理冲任：当归、茺蔚子各9－12g，川芎、赤芍各9g。②逐瘀涤痰：莪术、制南星、牙皂角各9－12g，姜半夏9g。③消肿散结：生牡蛎30g，葶苈子9g。加减：泌乳素高时加生麦芽30g；经来腹痛则加制香附9－12g，延胡索9－15g；白带多时加苡仁20g，愈带片，每日4片，每日3次。溴隐停改为每天2片。至8月6日泌乳素降为292.5μg／L，属正常范围，8月14日妊娠试验阳性，停服中药。1991年1月4日妊娠6个月发生流产，续服溴隐停每日3片，2月7日起续服上述中药，溴隐停减量至每日2片，经来正常，8月21日CT扫描垂体略有减少，至1993年12月21日足月分娩产下一男孩。
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