23例腹膜透析患者合并脑出血的护理探讨
时间：2020-08-20 11:43:43 来源：达达文档网 本文已影响 人 
孙淼娟 何佩佩 夏银燕 费斐 陈丽琴 殷晓红
【摘 要】：目的 分析和总结23例腹摸透析患者合并脑出血的发生原因，提出护理对策，为以后进行护理提供借鉴。方法 通过对23例腹膜透析患者合并脑出血的临床护理进行回顾性分析，总结脑出血发生原因，根据患者脑出血急性期和非急性期不同的特点采取针对性护理措施，以减少脑出血发生的风险。结果 23例患者通过手术治愈2例，保守治疗治愈12例，死亡9例。结论 加强腹透患者药物、水盐控制、心理、随访等多方面的护理和宣教，可以有效降低腹膜透析患者发生脑出血的风险，延长患者生存期，改善其生活质量。
【关键词】：腹膜透析;脑出血;预防;护理
【中图分类号】R418【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）10-03--01
脑出血是慢性肾衰竭患者的常见并发症，也是透析患者的主要死亡原因之一[1]。腹膜透析患者脑血管意外的发生率随着生存时间的延长有增加趋势，严重影响患者的生存和生活质量。本文结合23例腹膜透析患者合并脑出血的发生原因，提出护理对策，以提高此类患者的护理质量。
1 临床资料
1.1 一般资料 将2015年1月至2017年12月本院肾脏病中心行居家腹膜透析并规律随访1月以上的终末期肾脏病患者纳入研究，其中23例腹膜透析患者并发脑出血。23例患者中男15例，女8例;年龄36～68岁，平均53岁;原发病：慢性肾小球肾炎16例，糖尿病肾病3例，高血压性肾病3例，原发性小血管炎1例;腹透龄最短1月， 最长83月。以上患者均在24～36h内经头CT检查确诊脑出血。出现脑出血时有以下表现的一种或一种以上：头痛、头胀、恶心、呕吐、神志不清、嗜睡或昏迷、一侧肢体偏瘫。
见表1
1.2 治疗与转归 23例患者通过开颅血肿清除术治愈2例，非手术治愈12例，死亡9例。截至2018年5月31日，14例治愈的患者均无脑血管意外发生。
2 护理对策
2.1 脑出血急性期护理 1）术后密切观察患者的病情变化，保持呼吸道通畅，监测生命体征，观察患者意识状态、瞳孔变化、减压窗压力以及引流管固定及引流情况，一旦发生异常应及时通知医生，警惕再次出血发生。2）患者卧位及身体活动，患者术后2～3天应保持头部平卧位，当血肿较大，术后颅内有较大空隙者，尽量取平卧或健侧卧位，头部避免前屈或过伸等。3）严格遵医嘱给药，对于减轻脑水肿和控制血压的药物应注意控制滴速，使血压控制在140～150/90～100mmHg，倾听患者主诉，观察用药后不良反应[2]。
2.2 脑出血非急性期护理
2.2.1 分析脑出血原因 有资料显示，心脑血管疾病已成為腹膜透析患者死亡的最主要原因，占40-60%[3]。维持性腹膜透析患者并发脑出血有以下因素参与：1） 腹膜透析患者血中毒素蓄积使脑血管自主神经调节能力减低， 耐受性差， 血压升高时易引起脑出血;2）腹膜透析患者存在肾性贫血、血小板减少、血小板功能障碍， 凝血机制异常， 易引起脑出血;3）腹膜透析患者营养状态差， 脂质代谢紊乱，营养不良、炎症反应和心脑血管系统之间存在相互促进的关系，并形成恶性循环。4）腹膜透析患者自我管理能力差，如服药依从性差、水盐控制不佳等，导致高血压及容量失衡，均可成为脑出血的诱发因素。本中心23例腹膜透析合并脑出血患者中20例患者发生脑出血前最近一次随访显示高血压，血压范围170～200/100～110mmHg;16例患者肾性贫血，血红蛋白范围6-10g/L;4例患者营养状态不佳;14例患者自我管理能力差。
2.2.2 药物治疗 腹膜透析患者因激素调节紊乱和液体负荷过多，常伴高血压。血压持久升高可致心、脑、肾等靶器官损害，尤以脑血管并发症最常见[4]。故合理规范使用降压药尢为重要。在透析前约80%一85%患者有高血压，在经一段时间的腹透治疗后，多数患者血压可降至正常，但仍有5%～10%患者有持续性高血压[5]。强调高血压的危害性，坚持自觉遵照医嘱定时定量服用降压药。每日监测血压，把血压控制在理想范围，是降低腹透患者发生脑出血的重要手段之一。肾功能衰竭时，肾脏分泌促红细胞生长素不足易导致缺铁性贫血，缺铁时组织细胞内的含铁酶减少，可使患者产生易兴奋、激动、烦躁、手足多动等精神和行为异常，向患者反复讲解用药的目的和注意事项，增加患者对治疗的依从性，努力将血红蛋白控制在正常范围。本组23例患者中的21例高血压患者在脑出血发生后经合理宣教及规律用药，12例血压控制在140～150/80～90mmHg，9例死亡患者中的5例血压仍在170～180/100～110mmHg。16例肾性贫血患者通过补充叶酸、铁剂、促红细胞生成素，12例血红蛋白达到10～11 g/L，2例仍低于10 g/L，其余2例死亡。
2.2.3 水盐控制 腹膜透析是一种居家治疗方式， 患者是治疗护理活动的主要提供者，要维持患者良好的容量状况， 控制水盐平衡非常重要。水盐控制不当严重影响透析患者的生活质量，增加患病率、死亡率，因此我们反复多次，不厌其烦地全面宣教水盐控制的重要性。每日钠盐摄入量控制在6g以内，而无尿的病人每天允许的盐摄入量为2～3g。少用高钠调味品如：食盐、酱油、味精、蚝油及各种酱料;少食腌制品、熟食品、罐装食品;多用低钠调味品：醋、糖、酒、胡椒粉、五香粉、花椒、葱、姜、蒜等。饮水量为前一日尿量+前一日腹透超滤量+500ml。这里的水是指：水、食物、水果、饮料、输液等所有进入身体中的液体。本组23例患者发生脑出血前最近一次随访显示21例患者水盐控制不佳，表现为轻度浮肿9例，中度浮肿10例，重度浮肿2例，经腹透方案调整及饮水量控制，11例浮肿消退，3例仍有轻度浮肿，9例死亡患者中3例因水盐控制不佳死亡。
2.2.4 心理支持 腹膜透析作为一种长期替代疗法，治疗过程较长，起效缓慢，患者因病情变化，无法拥有正常人的生活。此外，来自社会、家庭及医疗费用等方面的压力，也给患者的心理蒙上阴影。所以患者在不同程度上产生恐惧、焦虑、抑郁等心理特征，并伴有自卑、孤僻、敏感、愤怒等不良情绪表现，这些情绪的出现不但阻碍治疗的顺利进行，并且对该患者的生活质量造成极大影响，同时也妨碍其工作、家庭及社会，所以加强临床护理干预至关重要，不但可保證疗效，还可提高患者的生活质量 [6]。本组23例患者13例在腹膜透析期间表现出紧张焦虑的情绪，腹膜透析护士主动与患者沟通，向患者讲解脑出血发生危险因素及预防措施，使患者有充分的认识，积极配合治疗;告知24小时腹膜透析热线，如有不适及时就诊，让患者树立足够的信心继续更好的进行腹膜透析治疗。经心理疏导，13例患者逐渐对长期腹膜透析树立信心，能积极主动配合随访及治疗。
2.2.5 规律随访 定期规律的门诊随访对确保腹透患者稳定的临床状况和更高的生存率有重要意义。首次住院开始腹透的患者，由于技术不熟练、缺乏经验，在保持腹透房间清洁度以及无菌操作意识方面都很薄弱，在出院1个月内对护士的依赖性最大[7]，因此应在出院后1周电话随访，2周门诊随访，置管半年内每月门诊随访，半年后根据具体情况每2～3个月门诊随访较为合理，这也与患者需求相符。由于居家腹膜透析的操作者往往是患者、家属或其他非医务人员， 若只注重术前、术后培训的传统培训方法，显然不能满足居家腹膜透析的质量需求， 因此再培训是预防腹膜透析合并脑出血的关键措施之一。新患者透析6个月后再培训，以后每年再培训1次。针对容量负荷过重的患者，再培训内容包括医护人员讲解容量过多的危害、控制容量的方法，优秀患者现场介绍控制容量的经验等，有针对性的再培训可以随时发现问题，随时解决、纠正问题。本组23例患者均为居家腹膜透析患者，发生脑出血前4例患者每2月随访，12例患者每3～4月随访，2例每6月随访，5例电话随访为主。脑出血发生后4例每2月随访患者和7例每3～4月随访患者改为每1～2月随访，1例每6月随访患者改为每2月随访，2例电话随访患者改为每3月门诊规律随访，以上患者脑出血情况均好转，并逐渐恢复正常。
3 总结
充分认识腹膜透析患者发生脑出血的潜在危险因素，对其进行良好的健康教育与指导，对延长患者生存期，改善其生活质量具有重要的临床意义。
参考文献
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