自主学习能力培养在住院医师规范化培训临床教学中的现况和实践

俞璐

[摘要] 随着教学重点从理论向实践过渡，医学生的角色从学生向医生转换，如何培养规培医师自主学习能力是当前住院医师规范化培训临床教学中所面临的重要课题。本文针对规培医师自主学习能力的现状和特点，分析其在临床教学中的重要性和必要性。同时，围绕自主学习能力培养教学模式的构建、自主学习意识的培养、及时反思的重要性和基于微信平台的辅助教学这四个方面，就如何提高规培医师自主学习能力进行探讨。

[关键词] 医学教育;自主学习能力;住院医师规范化培训;临床教学

[中图分类号] G642          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（a）-0063-04

[Abstract] As the key point of education shifts from theory to practice and the role of medical student is converted from a student to a doctor， how to cultivate autonomous learning ability is an important task in clinical teaching of standardized training for residents. Aiming at the current situation and characteristics of autonomous learning ability of resident doctors， this paper analyzes the importance and necessity of autonomous learning ability in the clinical teaching. Meanwhile， this paper discusses how to improve the autonomous learning ability of resident doctors from the following four aspects， including the construction of the teaching mode of autonomous learning ability， cultivation of consciousness of autonomous learning， the importance of reflection in time and auxiliary teaching based on WeChat platform.

[Key words] Medical education; Autonomous learning ability; Standardized training for residents; Clinical teaching

住院醫师规范化培训是医学生从医学院校毕业到真正成为一名合格临床医师的过渡阶段，是医学生走出校园后继续再教育不可或缺的部分，也是医学终生教育承前启后的关键转折点，其质量直接影响到整个临床的医疗水平。临床实践教学是医学教育的重点内容，更是住院医师规范化培训中每一个规培医师从理论向实践过渡的必经之路。自2010年起上海全面实施住院医师规范化培训，不断深化及加强规范化培训临床教学质量对培养高层次、高素质医师，积极优化医疗质量具有重要意义。

住院医师规范化培训需要规培医师在各科室参与承担住院医师日常工作的过程中，学习和掌握各学科理论及实践知识，在培训中，随着教学重点从理论向实践过渡，医学生的角色从学生向医生发生转换，教育模式亦发生相应变化，变课堂教学的“被动灌输”为临床教学的“主动思考”，即自主学习模式。自主学习（self-regulated learning）又称自我调节学习、自我监控学习，是指个体自觉确定学习目标、制订学习方案、选择学习方法、监控学习过程、评价学习结果的过程[1]。教育部和原卫生部在《关于加强医学教育工作，提高医学教育质量的若干意见》中已经强调医学教育改革应“建立以学生为中心的自主学习模式，确立学生在教学中的主体地位”[2]。对于毕业后继续医学教育来说，学习已不再是老师指导或灌输下的信息获取，自主学习应该成为此阶段最重要的学习方式[3]。因此，如何培养规培医师自主学习能力，建立规培医师自主学习模式是当前住院医师规范化培训临床教学中所面临的重要课题。笔者所在团队长期从事临床教学工作，现就针对住院医师规范化培训政策下规培医师自主学习能力的培养进行思考和探讨。

1 规培医师自主学习能力的现状和特点

随着劳动人事制度改革，规培医师结业后自主择业，当前医学人才市场趋于饱和，“就业难”导致“考研热”，规培医师普遍面临考核、考研、工作、经济等多重压力，他们在规培期间不得不把大量时间精力花费在应聘择业、考研复习上。因此，作为刚进入临床的规培医师，存在着对工作各种不确定性的担忧，这些不确定性包括归属不确定性、收入不确定性、岗位不确定性以及专业的不确定性等[4]。时间和精力的过度分散使其无法保质保量地投入临床学习，导致学习主动性和积极性下降，临床教学质量受到严重影响。而对于已确定专科在其他科室轮转的规培医师，往往带着完成任务的心态去工作，即使科室给予高质量的临床带教和较优越宽松的学习环境，也因缺血学习能动性而获益甚微。

此外，大多数进入规培阶段的医师为刚从医学院校毕业或正处于临床阶段的研究生，规培医师需要直接担任住院医师的工作，独立收治患者，承担更多责任，而他们往往无法完成从课堂“被动灌输”到临床“主动思考”的角色转换。并且，面对繁重的临床工作，科室对规培医师存在重使用、轻培养的现象[5]，迫使其在日常医疗工作上花费大量时间精力，一味追求速度和数量，忽视对临床问题的举一反三，这直接或间接导致规培医师的学习主动性和积极性不高，自我管理和自我监控能力较差。然而，自主学习能力不是一成不变的模式，它是一种通过培养可以提高的学习技能[6]。因此，如何调动规培医师主观能动性，加强其自主学习能力，是提高住院医师规范化培训临床教学质量及评价医学教学质量的重要指标[7]，也是完成医学人才培养任务的重要环节。

2 自主学习能力培养的重要性和必要性

医术的高低很大程度上取决于医生的临床思辨能力和独立快速的判断能力。如果规培医师在临床工作中仅仅作为学习客体，而不去“反客为主”地进行积极主动的观察与思考，形成独立的思考实践，就不会对发展变化的疾病和瞬息万变的临床情况拥有自己的判断和见解。很多医学生在课堂教学中习惯了背书考试的教学模式，当从课堂走进临床，从学生转换为医生，自身学习能力的培养模式却没有发生相应转变，不重视自我独立分析问题能力的培养，亦不重视对自身职业素质的培养，读书不求甚解，知其然而不知其所以然，导致理论与实践脱节，课本与临床脱节，理想与现实脱节，从而无法成为一名具有独立思考能力和实践操作能力的临床医生。

医学问题错综复杂，临床情况瞬息万变，具体问题从来没有固有答案，没有不变规律，更没有绝对正确。而一名临床一線医生在工作中要面临的远不止治病救人，包括医患关系、人文关怀、心理疏导等，医生不仅仅承担医疗工作，医生不仅仅只是医生，希波克拉底甚至认为“医学家必须同时为哲学家”。因此，在临床教学中积极观察，独立思考，深入分析，敢于怀疑，勇于突破，对于规培医师自主学习能力的培养尤为重要和必要。

3 培养规培医师自主学习能力的措施

3.1 构建自主学习能力培养的教学模式

临床实践教学是住院医师规范化培训的首要目标，也是规培医师在日常工作中的首要任务，因此，既作为规培医师的上级医生，又作为临床带教老师，改变传统的以教师为中心的教学模式，构建一种以教师为主导，充分发挥规培医师认知主体、挖掘规培医师学习潜力的新型教学模式，对于培养具有独立思考能力和实际运用能力的医学人才十分必要。带教老师应为规培医师创造一种更注重启迪、引导与思考、综合的教学氛围，在临床教学过程中，主动创设能够引起规培医师思考、激发学习兴趣的场景，逐渐从“以教为中心”转变为带教老师导向型的“以学为主体”教学模式。比如，在查房过程中，带教老师尽量规避传统的讲解和灌输的教学模式，而是围绕疾病的特点、诊断和治疗，以提出问题、循循诱导、布置自学作业的形式进行临床教学;再比如，小讲课形式准备教案、制作PPT及讲课任务可由规培医师完成，而带教老师则作为指导老师进行示范、点评或者问题的纠正。同时，积极开展以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）[8]、以案例为基础的教学方法（case-based learning，CBL）[9]、混合式教学等教学方法改革[10]，更有助于构建多元化、多层次、多方位的自主学习能力培养教学模式。

3.2 培养规培医师自主学习意识

意识形态从根本上主导人的行为方式，因此，在临床教学中增强规培医师自主学习意识，使他们真正认识到自己才是学习的主宰者和管理者，变“要我学”为“我要学”，才是提高医师自主学习能力的措施源头。传统教学往往过分强调接受和掌握，忽视了发现和探索，导致学生在临床实践中主动探索和思考的过程变成了被动接受和记忆的过程，这种学习建立在人的客观性、受动性和依赖性的基础上，导致人的主观性、能动性和独立性不断被削弱，严重压抑了学生的学习兴趣和热情[11]。而医学是一门实践性很强的科学，特别在住培过程中，临床实践教学占据了医学教学的大部分。对规培医师而言，自主学习意识一旦形成，他们就会在了解每一个学科学习目的的基础上，自觉深入钻研，主动掌控整个学习过程，并在学习中不断发现、探索和思考，促进对所学内容的理解和掌握，这样不仅显著提高学习效率，更起到事半功倍的效果。而对规培医师自主学习意识的培养，需要带教老师在日常教学中循序渐进地进行引导和理念植入，以身作则对规培医师进行言传身教，使其受到潜移默化的影响，增强职业自豪感和荣誉感，在潜意识中变“工作”为“兴趣”，变“学生”为“医生”，变“灌输”为“思考”，只有自主学习意识提高，才能实施和加强规培医师的自我学习行为和学习能力，做到由“被动”到“主动”的真正转变。

3.3 督促规培医师及时反思

反思是学习者发展自主学习能力不可或缺的一个重要因素[12]。学习者进行反思的内容包括总结自己的学习内容、思考自己的学习方式、评估自己的学习策略和学习过程，以及判断原定计划的完成情况[13]。早在《论语》中，孔子就曾提倡：“吾日三省吾身，为人谋而不忠乎？”长久以来，人们一直强调通过反省来促进自身发展[14]。在住培临床教学过程中，及时反思能够帮助思考，认识自身不足，推动进一步学习，对于加强规培医师自主学习能力、提高教学质量同样具有重要意义。比如，带教老师可督促规培医师定期对临床工作进行阶段性总结，积极回顾并及时反思，根据前期工作的问题与不足制订下一阶段工作的适宜目标，有目的、有方式，带着疑问和思考完成相应的学习计划。反思的力量在于考量自我，反复质疑，求真探索，强化实现目标的决心，不仅使学习变得高效，更激发规培医师的工作兴趣和热情。

3.4 基于微信平台的辅助教学

微信作为当今主流的通讯工具软件之一，是一种新的传播媒介，给沟通带来便捷的同时，也提高了信息传播效率，迎合了青年医学生的价值需要[15-17]。微信平台教学作为新兴教学模式，主要利用微信群和微信公众号的功能进行辅助教学[18]，不但拉近了学生和老师的距离，更拉近了学生和临床知识的距离，无论对提高学生学习效率，还是提高临床教学质量，都不失为一种简便快捷的辅助方法。微信平台教学模式主要包括：带教老师与规培医师建立微信群，在群里进行信息交流或公众号教学资料的推送;带教老师提出问题，规培医师进行自主文献查阅或在临床工作中寻找答案，在微信群中积极交流讨论;带教老师定期推送教学讨论病例，布置规培医师阅读文献及书籍，安排小组讨论交流，适时公布答案并解析;专科制订微信公众号，定期进行专科知识，经典病案，指南更新，研究进展的推送，规培医师通过自主学习推送内容对临床知识巩固而知新。相较于传统教学，微信平台辅助教学成为新型教学模式下的“智慧课堂”[19]，它让手机从“低头工具”变成“抬头利器”，有利于规培医师充分开展学习讨论，不受空间、时间和人员限制[20];进一步调动规培医师学习积极性，提高自主阅读、自主思考、自主讨论、自主总结的能力，从而加深对知识的理解和掌握。

4 结语

教育的目的从来不是学会一堆知识，而是学会一种思维和方法。曾任耶鲁大学校长20年之久的理查德·莱文曾说过：“真正的教育不传授任何知识和技能，却能令人胜任任何学科和职业，这才是真正的教育。”诚然，“授人以鱼，不如授人以渔”，学习方法的掌握，思维能力的培养，以及学习习惯的养成，在临床医师的成长过程中远比“知识灌输”来得重要。而自主学习能力培养是知识吸取和掌握的原动力，只有主动学习、主动思考、主动实践，才能使规培医师真正成为学习的主人，在医学生涯中主宰自我，从根本上提高住院医师规范化培训临床教学质量。

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（收稿日期：2019-08-13  本文编辑：张瑜杰）