被误读的“群体性”肺结节
时间：2020-11-21 03:42:22 来源：达达文档网 本文已影响 人 
杜玮
图/IC
10月28日起，常熟农商银行位于苏州的金融科技总部上百名员工被曝体检查出肺结节的消息引发持续关注。该银行一名员工称，今年6月第一批体检的员工中有一百人左右出现了肺结节，指病因与办公环境有关。还有员工称，有两三位同事因查出肺结节做了手术，有员工已诊断为肺癌。截至11月2日，农商银行总共收到107份肺部结节体检报告，其中原位肺癌2人。
常熟农商银行10月29日发布公告称，2019年7月，金融科技总部入驻苏州工业园区2.5产业园前和今年9月事发后，已两次委托第三方环境检测公司对室内环境检测，结果均为合格。10月31日，常熟市政府宣布，正组织苏州、常熟两级医疗专家对相关员工的体检报告、数字化胸片及既往病史逐一检查，给出诊断意见;责成农商银行对环境第三次检测。
专家指出，近五年来，随着体检中CT项目和人工智能技术的普及，肺结节检出率日益增高。因此，常熟农商银行检出上百例肺结节是正常的，而办公环境短期内导致肺结节群发的因果关系难以成立。而此事暴露出来的公众对肺结节的认知不清与国内诊疗情况的误区更值得探究。
90%肺结节为良性
常熟农商银行一名员工向《中国新闻周刊》说，这次体检查出肺结节的员工各个年龄层都有，“主要还是90后、80后”，很多应届毕业生，都很年轻。而员工在去年搬入产业园办公后，办公区依然在装修。该银行另有员工在接受媒体采访时称，去年4月搬入产业园后，就闻到了明显刺鼻味，找行里解决，但最终不了了之。
常熟农商银行副行长付劲对《中国新闻周刊》说，考虑到今年新冠疫情，因此在给员工体检中新增了肺部CT检查项目。付劲解释说，2018年11月，办公室已装修完毕，投入使用前检测合格。据了解，金融科技总部办公场所总面积1万平方米，常熟农商行共有375名员工，其中正式签约员工193人，外包员工182人，目前，已完成体检356人。按照已检出肺结节员工数计算，检出率为30%。付劲说，为查明原因，农商行还向苏州市体检中心了解了其他单位肺结节的检出率，“大概（查出肺结节）的比率为33%。”
所谓肺结节，首都医科大学附属北京胸科医院胸外二科副主任医师李云松对《中国新闻周刊》解释说，这并非一个疾病，而更是一种影像学表现。通常将类圆形、直径在三厘米以内的肺部包块称之为肺结节，把直径小于5毫米的肺结节成为肺微小结节。肺结节成因有很多，比如，肺部患过疾病后，炎症还有遗留未吸收，留下陈旧性病变就会变为肺结节;空气污染，吸入灰尘、粉尘沉积、吸烟过多，都会形成肺结节;还有早期肺癌的最初表现形式也为结节。虽然40岁～50岁人群是肺结节的检出主力军，但肺结节实际遍布各个年龄层，“十几岁、二十几岁也可能有”。如果运用CT检查的话，中国大约有50%人口能查到肺结节，但在所有肺结节中，90%都是良性的。
复旦大学附属中山医院胸外科主任王群对《中国新闻周刊》说，直径小于5毫米的肺微小結节，临床上不说明什么问题，“国外统计，5毫米以下肺微小结节至少98%是良性的。”王群认为，基于肺结节在人群中的检出率，常熟农商银行体检查出百余名员工肺结节是正常的。另据媒体报道，此次常熟农商行肺结节人群体检报告中大多数肺结节直径小于3毫米，与人工智能参与影像读片有关，故肺结节报告率急剧上升。
李云松认为，即便和环境有关系，装修环境对于肺结节的影响乃至出现癌变都应当是很多年后的结果。“去年装修完了，今年就发病了，不符合肿瘤发病规律”。
上海市第九人民医院胸外科主任杨志胤分析说，如果要证明装修环境对于肺结节的影响，就要将员工上一年度的CT和今年体检结果做对比，而之前如果没有做CT，只做了胸片。通过胸片检查时，直径为1.5厘米以下的结节50%会漏诊。常熟市医学会工作人员说，由于员工体检分散在苏州多家医院，出具体检报告标准不同，与以往体检的情况无法做比对，无法辨别多人体检出现肺结节与环境因素有关。
王群还表示，现在用于体检的CT检查层距通常为5毫米，这就意味着对于直径在5毫米以下的结节有漏检的可能性，“有偶然性”。“今年正好拦腰截到2毫米结节，明年再一查可能恰好没扫到。这种精度的检查，对于检查肺部微小结节是没有意义的。”
至于有两位员工被查出原位癌，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组委员，江苏省医学会呼吸病学分会常务委员、肺癌学组副组长施敏骅解释说，肺原位癌是早期浸润前病灶，发展缓慢，属于惰性生长的病变。不等同于肺癌。原位癌完全切除后预后极好，属于可以治愈的早期肿瘤阶段，5年无瘤生存率和无复发生存率100%。目前，常熟农商行原位癌2人均进行微创手术，一人已返岗工作，另有1人随医嘱3个月后复查。
肺结节的过度医疗
在浙江省中医院健康管理中心主任杨瑞文的观察中，过去三四年来，其所在医院体检人群中加入肺部CT检查项目的比例，比三四年前翻倍，达到了70%～80%。一年3万人次的体检，至少有两万人查了CT。
与此同时，肺结节手术量逐年攀升。多地医院成立了肺结节多学科联合门诊。浙江省中医院胸外科主任任哲说，自己现在一年门诊接诊肺结节患者达3000人左右，而在三四年前，一年接诊人数大概只有1000人。浙江省中医院一年肺结节手术量现在达到六七百台，近三年来维持着25%～30%的年增长率，但这比起浙江大学附属第一医院、附属第二医院、浙江省肿瘤医院年肺结节手术台数分别能达到2000台上下的数量来说并不算多。
这些数据，与被称为“全球最大肺结节诊疗中心”的上海肺科医院相比只能算得上“小巫见大巫”。该医院原胸外科主任、副院长丁嘉安对《中国新闻周刊》说，将近4年前，医院胸外科手术量就突破了1万例，去年达到15000例左右，近几年每年维持2000～3000例的增长，今年有望接近两万例，这其中80%的比例都是肺结节手术，“但实际上，肺结节需要手术的只有一小部分”。
肺结节大体可分为三种：纯实性结节，纯磨玻璃结节，含有磨玻璃成分的部分实性结节。通常直径在1厘米以内的纯实性结节为良性的几率会大一些，而磨玻璃结节则有一定的可能发展成为肺癌。相对而言，含有磨玻璃成分的部分实性结节危险性最大。李云松说，通常情况下，如果一个含有磨玻璃成分，直径为8毫米的结节在持续观察过程中不吸收，这样结节有80%的概率为早期肺癌。
根据国际多学科胸部放射学医学会Fleischner协会公布的2017版CT影像学肺结节管理指南，当纯磨玻璃或部分实性结节直径小于6毫米时，不需要随访。当前述两种结节直径大于6毫米时，纯磨玻璃结节要6个月～12个月期间复查CT，之后每两年复查CT，直到满5年;部分实性结节要3个月～6个月期间复查CT，如果病灶不变或者实性成分维持在小于6 毫米，需每年复查CT，满5年，如果实性成分大于6毫米，则为高度怀疑对象。
但对于国内民众来说，发现肺结节后往往会误以为自己将得肺癌，过于担心。肺病在线咨询诊疗平台肺诊网的共同创始人兼总裁缪培生对《中国新闻周刊》说，他们网站每年服务患者大约有两万人，大约70%的比例对于肺结节过于焦虑。“医生要求患者随访，病人又反问医生，你为什么一定要等我有了癌才切除，为什么不是尽早切除，就会有过度要求”。
27岁的李芳是在今年7月去广州市第一人民医院看呼吸科，拍CT时偶然发现了自己左肺上叶有一个8×6毫米的磨玻璃结节。她之后又去看了其他医生，在诊断中，这个结节被考虑为有原位腺癌或微浸润癌的可能，微浸润癌是发展为可转移的浸润性癌之前的一个阶段，治愈率很高。医生建议继续随访观察。“医生说通常不会转移，但个人会很担心，万一我是什么特殊情况，错过了最佳治疗时间，谁能对我负责，早做早安乐，能睡到安稳觉。”8月，李芳还是在医院做了肺结节切除术，之后拿到的病理报告显示“考虑肺微小浸润性癌”，她很庆幸自己的及时果断。
杨志胤将肺结节过早、不必要地切除称之为“下午4、5点的高铁票，却要早上8、9点就赶往高铁站”。在他看来，这不仅会对患者的身体造成影响，还增加了其经济负担。任哲说，一次肺结节微创手术的花费就要几万元，而且毕竟是有创，全麻也有风险。
同时，杨志胤说，由于基层医生诊疗能力、认知水平的不足，过度医疗的现象时有发生。“有的医生就将患者良性的实性结节给切掉了，本来是不需要开刀的”。任哲说，有些医生“喜欢做手术”，患者直径5毫米的结节就直接切掉，这其中也不乏冲业绩的考量。
家住东北某省会城市60岁的刘莉是在今年4月体检中发现的直径为8毫米的肺部实性结节。她找了当地三家三甲医院的三名胸外科主任和一位影像科主任诊断，其中三个人建议每三个月随访观察，但一名胸外科主任说，建议应该手术。后来，刘莉又找了上海的專家远程会诊，“医生判断，这个肺结节有可能就是个肺部的钙化点，”让她松了口气。上海肺科医院每年接诊的患者中，有一半来自外地，在丁嘉安的观察中，有大约1/3的外地病人肺结节并不需要开刀。
对于良性结节，李云松往往会和患者开玩笑说，“这辈子，这个结节可能就这样，你有什么必要和它较劲”。即便是存在潜在危机的磨玻璃结节，也有着良性的可能性。李云松说，自己曾接诊过一个病人，有磨玻璃结节，高度怀疑是肺癌，准备给他手术，过了半个月后，住院前复查CT，没打针、也没吃药，结节消失了，说明是炎症吸收了。李云松将这种情况比作是房间的下水道堵了，渗出水，一段时间后，水干了。
低危人群做胸部CT没必要
杨瑞文发现，这几年来，来做CT筛查的人呈现出年轻化的趋势。如果是事业单位的团检，40岁以下人群则不会被允许选择CT项目的检查。如果是个人检查，灵活性更高，30岁～40岁年龄段至少有80%的人都会选择查CT。在任哲接诊的患者中，40岁以下的年轻人大概占到了20%～30比例，“有大学生，二十几岁蛮多，三四十岁非常普遍。
王群指出，近几年，随着CT及人工智能技术的普及及医保政策的普惠，使得 CT查肺结节的需求激增，“很多年纪轻的非高危人群被纳入筛查范围”。而在美国等西方国家，由于医疗费用等限定，CT只用于40岁～50岁高危人群筛查，这么做被证实可以降低肺癌相关死亡率。在中国，对低危人群做CT是否有必要，能否降低肺癌相关死亡，依然缺乏论证。丁嘉安还认为，现在运用人工智能技术读片，动辄一个片子上查出十几个肺结节的现象也有很大问题，使得患者非常紧张，这也有待纠正。
在对于纯磨玻璃结节的处理上，国内和国际上标准也不一致。王群说，在美国和欧洲指南中，对于纯磨玻璃结节，主张尽量不手术，而是观察随访。比如，在由27个世界领先的癌症中心组成的非盈利联盟NCCN发布的2017年肺癌筛查指南中，只有对于两厘米以上的纯磨玻璃结节，建议6个月内复查CT，如果随访中增大，才考虑活检或手术。而国内医疗界却认为，由于此前诊疗中发现，凡是不消退、直径8毫米以上的纯磨玻璃结节大都是原位腺癌，因此无论是大医院还是基层医院，大都会选择对其尽早干预，手术切除。“我们是尽早做了，但这么做会不会带来好处？”王群说。在他看来，早切除的原位腺癌大都不会进一步发展成为会扩散、转移的浸润癌，而且在国际共识中，这样的原位腺癌在身体中是无害的。
有研究者分析了2004-2007年CT筛查的7294例患者，发现了439个直径小于5 毫米的纯磨玻璃结节。在大于5年的随访中，只有45个（10.3%）增大，并且其中只有4个（0.9%）发展成为微浸润腺癌和浸润性腺癌。在日本国立癌症中心开展的一项多中心前瞻性研究中，1229个磨玻璃结节中，包含1046例纯磨玻璃结节。所有结节中，仅有4.2%为微浸润腺癌或浸润性腺癌，只有部分实性磨玻璃结节中才有浸润性肺癌。
CT筛查技术和手术手段的精进，使得肺癌的开刀时间不断前移。上海长征医院影像医学与核医学科主任、中华医学会放射学会候任主任委员刘士远对《中国新闻周刊》说，早在2001年，医院总结分析了1400多例肺癌病例，早期肺癌的比例只有7%，而在近5年统计的500多例肺癌手术病例中，超过70%的比例都是早期肺癌，“这当中有少部分是原位癌或者不典型腺瘤样增生，可能随访就可以了，但是也开了刀，这当中也有患者需求的考虑”。在任哲的理念中，对于8毫米纯磨玻璃结节，如果在随访过程中直径增大，就要尽早干预，他担纲的手术中，80%～90%为早期肺癌，其中原位癌占10%～20%，剩余为微浸润癌和浸润癌。
对于肺结节，国内有相应的诊疗规范，但让任哲尴尬和哭笑不得的，各家医院对于手术指征的掌握并不一致。“很多时候，我认为患者是原位癌，没有关系，定期复查就好了，但他会跑到其他医院去开刀，做出来是原位癌，微浸润癌，反过来说我水平差。”
王群分析说，过早手术干预会带来问题。如果一个七八十岁高龄的人，纯磨玻璃结节对其没什么影响，开刀反而影响其生活状况，“生活不能自理都有可能”，与其白挨一刀，不如让老人带着结节生存，等到再过10年到20年离世。对于年轻人来说，20岁、30岁过早筛查出肺结节，切除原位癌，可能会给其戴上一个“癌症”的帽子，工作、婚嫁都会受影响，事实上，这样的惰性肿瘤可以等到其40岁以后再处理也不晚。他还补充说，未动态随访的纯磨玻璃结节，部分实性但无影像学恶性征象的磨玻璃结节，位于肺实质内、无法局部切除的磨玻璃结节要谨慎处理。
在刘士远看来，开刀不开刀是比较复杂的一个问题，它既有适应症问题、肺癌分期问题和病人需求问题，也有社会因素。“把不是肿瘤的开了和是肿瘤的开晚了，风险两相对比，对于医生来说肯定后者大，而且晚期手术难度也大。医疗环境也是造成中国的过度医疗程度比国外高的因素，宁可错杀一千，不可放过一个，这是一个传统。”刘士远说。
（文中李芳、刘莉为化名）
