辨治胸痹心痛几点体会(1)
时间：2021-02-20 06:59:23 来源：达达文档网 本文已影响 人 
辨治胸痹心痛的几点体会(1)
【摘要】胸痹心痛的病机是本虚标实，本虚以宗气不足、心阳亏虚、肾元匮乏最为重要，标实以痰浊气滞尤为多见。胸痹心痛关乎五脏，与心肾关系尤为密切。滋肾通阳是治疗胸痹心痛的重要方法；在临证遣方用药时多选阴阳相配，相辅相成的药对，并且注重灵活化裁经方，疗效满意。
【关键词】胸痹；心痛；辨证论治
中医学辨治胸痹心痛理论肇始于战国，形成于秦汉，发展于晋唐，成熟于明清，至今已成系统而日臻完善。细品前贤诸家论述，如饮佳醇，久而弥香。笔者不揣鄙陋，结合个人六十余年临床心得，现将辨治点滴体会总结如下，以飨同道。1 病因病机
正虚为本，邪实为标《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”中医学历来重视内因在疾病发生发展中的作用，这也与辩证法内因论相符合。胸痹心痛病证的发生,首先当责之正气虚弱，如五脏衰弱，气血阴阳亏虚等；其中尤以宗气不足，心阳亏虚，肾元匮乏为要。其次邪气对疾病发展转归亦有一定影响，如阴寒凝滞，瘀血内阻，痰浊气滞；其中尤以痰浊气滞为要。
宗气不足是病之因宗气乃积于胸中之气，《灵枢·五味》曰：“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。”
清·张志聪指出“大气，宗气也”，宗气作为胸中大气，具“走息道以行呼吸，贯心脉以行气血”作用。可见心、肺皆在胸中大气包举之中，其宣通气血、敷布津液之原动力实赖此气。肺叶布举，主司呼吸，朝百脉以助心行血。宗气之“走息道，贯心脉”实际上是通过激发心肺阳气而温心脉、行气血以维持正常心律、心率和心力。“走息道行呼吸，贯心脉行气血”的过程和现代医学心肺间循环及冠脉循环相类似。故胸痹心痛之证，除了心脉痹阻之胸闷、胸痛外，还常见肺失宣降之憋气、喘息等症。故宗气不足是胸痹心痛发生的重要原因。
心阳亏虚是病之本《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然则，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”后世医家认为“阳微”即关前之寸脉微，为上焦阳气虚；“阴弦”指关后之尺脉弦，为下焦阴邪盛。因本病患者大多为中老年人，随着年龄增长，其体质由盛转衰，阳气逐渐减弱，加之社会压力，环境因素，家庭负担等致七情内伤，阳气日耗。诚如唐代孙思邈《千金要方》所言“人年五十以后，阳气日衰，损与日增，心力渐退”。结合数十年临证实践，笔者亦认为在诸阳气中，心阳尤为关键，因为心阳的推动作用是维持血液在脉管中运行的基本动力，若心阳亏虚，则血液运行无力，滞而成瘀，阻滞脉络，
甚至痹阻心脉。故心阳亏虚是胸痹心痛发生的直接原因。
肾元匮乏是病之根肾为先天之本，内藏元阳育元阴。心的功能活动都必须以肾间命门之火为原动力。命门火衰，不能上济于心，心阳不足，血运无力致血行不畅而成瘀。《医林改错·卷下·论抽风不是风》谓：“元气既虚，必不达于血管，血管无气，必停留而为瘀。”肾阳虚则心阳不振，而阴寒自生，寒凝则血瘀。故有人提出“肾虚必有瘀”。肾阳虚不能温煦心阳，阳不胜阴，阴寒内盛或外寒侵袭，致阴盛阳微，寒性收引，心脉挛急，发为胸痹心痛。正如《太平圣惠方·论胸痹诸方》所言：“夫寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则为胸痹”。肾阳虚致气化失司，水液运化失常，聚湿成痰，气机受阻，内阻脉道，亦发为胸痹；肾阴虚不能上济于心，心阴虚，心脉失于濡养，虚风妄动，心脉痉挛发生胸痹心痛；肾精不足，不能生髓，髓不生血，血无所生，脉管失充，则痰浊内生，运行壅滞，亦可发为胸痹心痛。正如《证治汇补》曰：“人之所主者心，心之所主者血，心血一虚，神气失守，神去则舍空，空则郁而停痰，痰居心位，易阻心脉，而发胸痹”。《黄帝内经》亦曰“脉者血之腑……涩则心痛”。总之，肾之阴阳精气不足导致心之阴阳气血亏虚，心脉失于濡润温养，而发为胸痹心痛。
痰浊气滞是病之标痰浊既是病理产物，又是发病因素。患者素体正气不足，气虚推动无力，水液停而成痰化浊；或
者嗜食肥甘厚腻、饮酒过度均可蕴湿生痰化浊，诚如《证因脉治·胸痹》云：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣”。痰浊其性粘稠，痹阻脉管，极易导致气血运行不畅，发为胸痹心痛。
五脏相通，心肾相关《素问·灵兰秘典论》称：“主明则下安，……主不明则十二官危”。由此可见心主血脉、主神志对脏腑有主导作用。古代医家把心的主导作用称为君火；肝胆相连,经络互为表里络属，同司相火；君相二火协调配合以温养脏腑,推动脏腑进行各自的生理活动；脾胃与心有经络相连，足太阴脾之经络属脾络胃,“其支者,复从胃,别上膈,注心中”；肺为相傅之官，朝百脉辅助心之行血。根据中医整体观、脏腑相关理论,笔者认为胸痹心痛“不离于心,亦不止于心”。如临床上常见的脑心综合征、胆心综合征、心肾综合征等,若能治愈相关脏腑之疾,则心之病证亦会明显好转。
心肾在生理上相互依存，病理上相互影响。《黄帝内经》谓“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”，这说明心之功能受肾的约束。心主血脉、主神志的功能都需要肾的资助。心肾两脏经络上下联络，相互交通。肾藏精，心主血，精血相互化生。心居上焦属阳主火，以下降为和；肾居下焦属阴主水，以上升为顺。生理状态下，肾水上济于心，使心火不亢；心火下降于肾，使肾水不寒。同时，命门之火上升生心中之
火，心阴下降以滋肾中之水。朱丹溪曰：“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降无有穷已，故生意在焉。”人的生命依靠心火肾水的正常升降，水火既济，心肾交通，机体阴阳平衡协调。若水火不济，人体阴阳失衡，则疾病丛生。
2 治则治法
扶正为主，兼通心阳本虚是胸痹心痛发病的根本原因，邪实是重要因素。根据“虚者补之，实者泻之”之旨，“扶正祛邪”当属胸痹心痛治疗大法。因正气有气、血、阴、阳之别，邪气有寒、痰、瘀、浊之异，故笔者认为“凡欲治病，先查病源，谨候病机”，即仲景所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。《素问·上古天真论》云：“……五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八则齿发去。”可见下元虚衰是老年人的基本生理特点，也是诸病病理基础。胸痹心痛大多发生于老年人，年高下亏，治在先天。通过补肾法调整阴阳平衡，使心肾相交，精血互化，则胸痹心痛鲜有发生。
“阳微阴弦”是胸痹心痛基本病机，“阳微”即上焦阳气虚，虚者当补，但笔者认为“阳无取乎补，宣而通之”。阳气具有维持人之生命活力，体温及脏腑功能等重要作用。阳气以通为用，走而不守，内通脏腑，外达肌腠，上行清窍，
下走浊窍，旁达四末，无所不至。“运行不息，贯通无阻”是其功能特点。然痰浊、瘀血、水饮，寒邪等阴邪常阻遏、蒙蔽阳气之运行，从而导致诸多病证。胸痹心痛病位在胸，胸为阳位，其气如离照当空，胸阳更是宜通不宜阻。同时，胸背乃清旷之廓，内藏心肺。《素问·金匮真言论》曰：“背为阳，阳中之阳，心也；背为阳，阳中之阴，肺也。”故胸中如天，阳气用事，实指心之阳气。心主血脉、藏神均依赖于心阳。心阳通畅者血脉充盈而神明有司。心阳痹阻者血脉瘀阻而神失所养。由此可见心阳宜通宜畅。
燮理脏腑，未病先防胸痹心痛的发生，就是脏腑虚损，由轻而重，久病不缪，相互影响的过程。因此，治疗冠心病要有整体观念，注意燮理脏腑，要见微知著，未雨绸缪，以全局观点分析病机，判断转归，积极“治未病”。在治疗胸痹心痛时，除兼顾脏腑外，要重视补肾脏这一根本。古人“欲养心阴，必滋肾阴，欲温心阳，必助肾阳”之说，确为经验之谈。胸痹心痛属本虚标实之证，气血阴阳亏虚为其发病基础。所谓本虚，根于肾虚，乃因肾为水火之宅，内藏真阴真阳。“五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发”。故在治疗过程中，理应重视补肾固本这一环节。
3 遣方用药
药对妙用
生晒参与生地黄心为阳中之阳，主血脉，借胸中大气推动血液运行。气与血同源而异名，气为阳，血为阴；气为血之用，血为气之体；气为血之帅，血为气之母；补气能生血，养血能益气；反过来，气虚则血少，血虚则气衰；所以温心阳，滋肾阴是治疗胸痹心痛常法。临床观察发现生晒参配合生地黄，常能得心应手。生晒参，《金匮要略》用其治“胸痹”，其性微温，味甘微苦，不热不燥，药性平和。《本草汇言》谓其：“气壮而不辛，所以能固气；惟其味甘而纯正，所以能补血”，为补气培元第一要药。现代药理研究表明生晒参有强心、降压、镇静的作用［1］。生地黄，甘寒质润，《本草经疏》赞其“补肾家之要药,益阴血之上品”，《神农本草经》谓其“逐血痹，填骨髓，长肌肉”，现代药理研究发现生地黄有强心、扩血管、降压作用［2］。二者相伍，一气一血，一阳一阴，一动一静，生地黄以其甘寒质润之性，滋阴补血之能，充于心脉；生晒参以其阳动迅捷之力，益气之能，行于阴血之中，推动血行，使阴生阳长，心气旺盛，血流不息，胸痹自除。
栝蒌与薤白栝蒌与薤白药对于仲景栝楼薤白白酒汤。栝蒌性甘苦寒，功善开胸涤痰，《名医别录》谓其：“主胸痹”。薤白性辛温，长于通阳理气，《灵枢·五味》曰：“心痛宜食薤”。笔者经过临床实践，体会到栝蒌性寒凉，胸痹乃上焦阳气不足，经荡涤后，会使虚者更虚；故使用时一定
要配伍辛温通阳之薤白，以宣通上焦阳气。原方中栝蒌为一枚，薤白为半斤，栝蒌与薤白配伍用量，诸家各持己见。部分医家谓之换算成g，则一枚栝蒌大约在50～75g之间，薤白为110g左右。故二者的配伍比例大约为2∶3。看似有理，但笔者认为二者用量比例不可拘泥于此，而应根据患者的临床症状和舌脉斟酌使用之。对于面红、便干、舌红、苔黄腻，脉滑数等热象明显者，栝蒌用量宜大于薤白；对于面白，口淡，舌淡胖，苔白滑，脉濡，便稀或不稀偏寒象者，薤白用量宜大于栝蒌。
丹参与三七丹参，《神农本草经》谓其：“味苦，微寒，无毒”，“主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚；破癥除瘕，止烦满，益气”。《妇人明理论》亦谓：“一味丹参散，功同四物汤”。丹参为调经产后要药，但笔者常用其治疗血分之疾，以其同气相求也。三七，《本草纲目》谓其：“止血，散血，定痛……”，《医学衷中参西录》亦载：“三七善化瘀血，又善止血妄行……”。由此可见丹参与三七虽同为活血化瘀之品，然侧重点不同。丹参功善活血化瘀，兼有凉血消肿止痛，养血安神之效，有“化瘀而不伤正”之特点；三七有止血、化瘀、消肿、止痛之功。有“止血而不留瘀”之特性。二者配伍应用，有相辅相成之妙，使活血化瘀，通络止痛之力倍增。
合方化裁笔者临证喜用栝蒌薤白半夏汤合生脉饮治疗
胸痹心痛，其中栝蒌薤白半夏汤首见于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”由于痰涎壅塞胸中，气机不畅，而出现胸闷、胸痛、短气等症。用栝蒌薤白半夏汤宽胸理气，荡涤痰饮。该方由栝蒌、薤白、半夏三味药组成。栝蒌开胸涤痰，薤白通阳散结，半夏化浊降逆，三药相合，共成通阳散结、豁痰下气之功。生脉饮始载于张元素《医学启源》，由人参、麦冬、五味子三味药组成。因其具有“气充脉复”之作用，故名生脉饮。方以人参大补元气为君，麦冬养阴生津、清热除烦为臣，五味子酸收敛肺止汗为佐使，三药相合，一补一清一敛，共奏益气养津、敛阴止汗之功。笔者体会到用生脉饮治疗冠心病为治本之法，标本结合，疗效更佳。二方合用，滋阴通阳，通补兼施，标本兼顾。对于肾阴虚较为明显者，余常宗首乌延寿丹之意，加用制首乌，黑桑椹，杜仲等平补肾阴之品。如舌紫暗有瘀斑，脉涩有瘀血征象者，当用丹参、三七合用以化瘀通痹。化裁经方，灵活加减，其疗效常如春风化雨，润物无声，绵长持久。
4 典型医案举隅
患者，男，58岁，1992年10月5日初诊；主因“心前区闷痛2年，加重2月”就诊。患者于1990年起，每逢工作紧张或者劳累出现心前区憋闷疼痛，每次历时数分钟，休息或含服硝酸甘油可以缓解，近两个月来因工作繁忙，上述
症状加重，发作频繁。发作时大汗淋漓，难以忍受，休息、含服硝酸甘油都不能缓解，遂送医院抢救。心电图报告：胸前V3～V5导联ST段水平下移，T波倒置，提示慢性冠状动脉供血不足，临床诊断“冠心病心绞痛”。起病以来手持物发抖，腰酸软无力，口干，大便微干，服用西药疗效欠佳。既往有高血压病史。诊查：血压150/90mmHg，精神可，气短，双手颤抖，体温正常，舌无偏斜，唇无紫绀，心率85次/分，律齐，第一心音低，可闻及第四心音。双下肢不肿。舌苔薄，脉弦细，沉取无力。辨证：肾阴亏虚，胸阳不振。治法：滋肾通阳，理气活血。处方：栝蒌15g，薤白12g，首乌12g，桑椹15g，杜仲12g，丹参9g，太子参12g，半夏9g，枳壳9g，麦冬9g，川芎，三七粉1g。1992年10月13日二诊：服药7剂后精神转佳，胸闷减轻，发作频率减少。守原方加减治疗3个月，上述症状完全缓解，多次复查心电图，ST段恢复正常，T波由倒置逐渐转为直立，日常活动不受限制。
按语：胸痹心痛常见于老年人，肾虚是老年人的生理特点和病理基础，故刘老认为补肾法是治疗老年病的重要方法。老年人肾气衰弱，阴阳俱不足。阴为阳基，无阴精之形，则阳无以载。故补肾应强调补肾阴之不足。张景岳《传忠录·治形论》主张“凡欲治病者，必以形体为主，欲治形者，必以精血为先，此实医家大门路也。”景岳的“治形”思想，对老年人胸痹心痛的防治，具有重大现实意义。老年胸痹心
痛治在先天，这为历代医学家所重视。前人养老寿生方剂，如“首乌延寿丹”、“还少丹”、“首乌丸”等无不体现肝肾之治。刘老抓住本例患者年高体虚，采用滋补肝肾，通阳化浊治法，使心痛症状得以控制，心电图恢复正常，体现了中医治病求本的思想。若不细加辨证而一味攻伐，势必戕伤正气，造成不良后果。
【
