社区卫生服务中心医院感染管理

时间：2020-08-27 09:06:45　来源：达达文档网本文已影响人

社区卫生服务中心

医院感染管理制度

1．医院工作人员上班时间应着装整齐，不得留长指甲和戴戒指；不得穿工作服进食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其它公共场所。

2．严格执行消毒灭菌制度及无菌技术操作规程。诊疗、护理工作前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一用一消毒，晨间护理采用湿式扫床，一床一扫一换，床旁桌做到一桌一巾一用一消毒，体温表使用前后应分开，用后应浸泡消毒处理。

3．常规器械消毒灭菌合格率为100％，无菌持物钳使用符合要求，干燥保存4h更换一次，有污染随时更换；湿式保存用2％戊二醛作为保存液，每周更换一次，有污染或其它情况时应及时更换；用灭菌剂浸泡灭菌时要注明消毒液名称、更换日期和浓度并做记录，随时保持有效浓度。

4．无菌物品应注明灭菌日期和有效期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天，一次性纸塑包装物品经灭菌后有效期为6个月。无菌物品与非无菌物品分开放置，各类无菌物品按有效日期先后顺序摆放、使用，专柜放置。

5．碘伏、酒精应密闭保存，有明显标签，消毒液每日更换；容器每周更换2次(清洗后灭菌)。一次性使用的消毒液应标明开启日期。常用无菌敷料罐及无菌器械盒、棉签，一经打开，必须注明开启时间，使用有效时间不得超过24小时。

6．无菌溶液应注明开瓶时间，静脉用药液开启超过4h后不得使用，抽吸出的无菌药液超过2h后不得使用，非静脉用的各种溶液开启超过24h后不得使用。胰岛素开启置于冰箱内保存，静脉用胰岛素开启超过24h后不得使用，皮下注射用胰岛素开启超过一个月不得使用，如有污染或变质应及时弃置。

7．无菌物品柜保持清洁干燥，物品放置有序，一次性物品与高压灭菌物品分开放置，无混放及过期物品，每周用消毒液擦拭无菌柜一次；冰箱每周清洁保养一次。

8．治疗室区分清洁区和污染区。治疗室应每日空气消毒1次，并记录在册。

9、病室应每天通风换气，每次不少于30分钟。病床、床头柜及椅子每日用清水湿抹一次，一桌一巾一用一洗，地面用清水湿式拖洗，随时保持地面干净，遇有污染时及时清洁。禁止用干抹干扫，每周大扫除一次，必要时进行空气消毒。不同区域的清洁卫生工具应分开使用，用后及时清洁、消毒，干燥保存。

10、紫外线消毒要有每日消毒时间、累加消毒时间登记及照射强度监测，照射强度监测要求(见3．2．4紫外线灯管的监测)，新灯管照射强度不合格者应退回仓库作退货处理。每周用95％酒精纱布或棉球擦拭紫外线灯管一次，以保持紫外线灯管表面清洁。

11、便器每次用后应用水冲洗干净后消毒处理。消毒池应加盖，消毒液应保持有效浓度并有标识，消毒液每天更换。传染病人用后的便器单独消毒处理。

12、对MRSA、VRE、ESBLS等高度耐药菌株或特殊感染的病人要按要求做好隔离措施，使用的器械、被服、房间等物品应按传染病的要求进行终末消毒，敷料等废物要双袋收集，做好标识，专人密封运送焚烧处理。

13、一次性医疗用品使用后按医疗废物的要求处理。

14、医务人员及病人换下的脏衣物应分开收集，分开清洗和消毒，凡出院、转院、死亡病人床单位应进行终末处理。、

15、各种化验结果一律要打印发放，临床送检的化验单用紫外线灯消毒后包装保存备查。

16、门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。

17、医疗废物的处理按《紫云社区卫生服务中心医疗废物管理制度》的要求处理，传染病区的医疗废物双袋收集，做好标识，密封运送焚烧处理。特殊感染病人产生的废物必须就地消毒后再双袋密封，做好标记后密封运送焚烧处理。

医院感染监测制度

1．医院感染病例监测制度

（1）每月由中心院感管理小组对住院病人进行前瞻性监测，并在每季度对出院病例进行回顾性抽查，每年进行一次现患率调查，以掌握本中心的医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素和病原体特点等，为医院感染控制提供科学依据。

（2）开展医院感染发病率调查、漏报率、高危因素和抗菌药物使用率等方面的监测。

（3）由院感管理小组对监测资料进行汇总、分析，每季度写出总结汇报材料向医院感染委员会书面汇报和向全中心医务人员反馈，监测资料妥善保存。

2、紫外线灯管的监测

使用科室每日记录紫外线灯管的使用时间、累计照射时间并签名；按要求对紫外线灯管进行照射强度监测并记录(强度>90uW／cm2时每半年监测一次，强度>70uW／cm2时每季度监测一次；当使用时间累计到1000 h时应进行强度监测，如果强度≤70uW／cm2时应更换灯管，如果强度>70uW／cm2时可继续使用，但必须每月监测强度一次；对新灯管应进行强度监测，强度90uW／cm2时方可使用)。

3．监测结果异常的处理

一旦出现监测结果异常，检验科应及时通知科室及院感管理小组，院感管理小组协助科室及时调查原因并提出整改措施，空气、物体表面和医务人员手超标者可根据实际情况必要时进行复检，无菌物品一旦出现检测结果不合格，立即回收同批次物品，及时调查原因并整改，处理后重新检测直至合格为止。

医院感染病例报告与控制制度

1、出现医院感染散发病例时，主管医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于2小时内填表报告医院感染管理委员会。

2、科室一旦出现或怀疑医院感染流行趋势(同一科室短期内出现同类感染病例≥3例)时，应2小时内通知院感管理委员会；院感管理委员会发现或收到科室的报告后应立即到临床进行调查核实，科室院感监控小组负责人应及时组织主管医师和护士协助查找感染原因，并采取有效控制措施。

3、当确定为医院感染流行或暴发时，院感管理小组及时报告院感管理委员会和中心主任，并通报相关部门。经中心调查证实出现医院感染流行时，中心应于2小时内报告当地卫生行政部门。

4、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

医院消毒灭菌制度

1．医疗器械的清洗：非特殊感染病人用后的器械先在流动水下冲洗去除血污，再由供应室回收集中清洗。

2．医疗器械的消毒与灭菌：根据物品性能选用物理或化学方法消毒或灭菌，消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选用化学方法。

3、使用化学消毒剂时必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒灭菌效果的因素等，配制时注意有效浓度并按要求进行监测。

4、保持病房的空气流通，加强开窗通风，必要时开启抽风设施。可用紫外线灯管进行空气消毒，紫外线灯管照射每次应消毒1小时。用紫外线灯进行

物体表面消毒时，离被消毒物品表面距离不宜超过lm，消毒有效区域为灯管周围1.5m一2m，每次照射时间应1h。

5、一般诊疗用品的消毒：

（1）接触未破损皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器随时保持清洁，有污染时用洗涤剂和水清洁；血压计袖带被血液、体液污染时用有效氯为500mg／L浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。

（2）听诊器在清洁的基础上用75％酒精擦拭消毒。

（3）体温表每次用后应在清洁的基础上用75%酒精浸泡30min后，清水冲洗干净，清洁干燥保存备用。

（4）接触未破损粘膜的用品如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板等，用后先清洗去污，用高压蒸气灭菌后清洁干燥密封保存备用。可使用一次性物品。

6、特殊病原菌污染物品的消毒灭菌：遇分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒、HIV病毒、多重耐药菌等感染的病人污染的用品，用双层医疗废物收集袋密封后做好标识，放入专用回收箱由供应室回收处理。

7、接触病人的仪器设备用后先用清水擦净，再用75 %酒精进行表面擦拭消毒。

8、病人用后的运输工具如平车、轮椅、担架等用500mg／L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒。如被血液、体液、排泄物等污染，用有效氯为1000mg／L的含氯消毒液适量倒在污染处浸泡30min后，再清洗或擦拭干净。备用的运输工具每周清洁一次。

9、病人餐具和卫生洁具的清洁消毒：

（1）婴幼儿奶瓶、奶嘴、盛奶器等清洗干净后，煮沸消毒，煮沸时间从水沸腾时算起，不得少于15min，干燥贮存，24小时更换。要求清洁、干爽、无油腻、无污垢，不得检出大肠菌群及致病菌。

（2）病人餐具个人专用，用后清洗干净，晾干，自己保管。传染病人的餐具用有效氯为l 000mg／L的含氯消毒液浸泡30min后，用清水洗净，保存备用。

（3）痰杯一次性使用，用后按《医疗废物管理制度》有关规定处理。

（4）便盆的消毒：

传染病人的便器，按传染病的要求处理粪尿后倒入厕所，便器用有效氯为2000mg／L的含氯消毒液浸泡30min后，取出后用清洁剂刷洗干净，再浸泡于有效氯为l 000mg／L含氯消毒剂内30min后，取出后冲洗干净备，消毒剂每日更换1次。

共用坐式便器或坐厕的消毒：每日用有效氯为500mg／L含氯消毒液抹洗坐板及盖板，便器外表面用清水冲洗干净。

1 0．清洁卫生用物的消毒：

用于治疗室、办公室、病房等不同区域的卫生工具应分开使用，

标记，抹布、地拖和桶写上名称并以颜色作为标识(紫色用于治疗室，蓝色用于办公室；)，各区卫生工具不得混用。

（1）擦床头柜毛巾用清水湿式，用后的毛巾在有效氯为500mg／L的含氯消毒液中浸泡消毒30min，清洗干净，晾干备用。

（2）各种抹布使用后，用有效氯为500mg／L的含氯液浸泡30min，再用清水洗净，晾干备用。

（3）拖把：应做好明显标记，严格分区使用。一般病房、办公室、治疗室、走廊每次用后清水冲洗，向下悬挂晾干备用。地面有血液、分泌物、排泄物时，先用1000mg／L有效氯的含氯消毒液适量倒在污染地面，再用拖把拖干净，地拖用后用有效氯为l000mg／L的含氯消毒液浸泡30min，再清洗干净，晾干备用。传染病区地拖用后应先用l000mg／L有效氯的含氯消毒液浸泡

30min，再用水清洗干净，向下悬挂晾干备用。

11、中心地面的清洁消毒：地面无明显污染情况下，通常采用清水或清洁剂湿式拖地，每日2次，禁用干抹干扫。地面受到病原菌污染时及传染病区地面，采用有效氯为1000mg／L的含氯消毒液拖地或喷洒地面。结核病人及烈性传染病病原体污染的表面用有效氯为2000mg／L的含氯消毒液消毒30分钟。

12、中心各种物体表面及台面的消毒：妇查室、治疗室、化验室的各种物表及台面等每日用有效氯为500mg／L的含氯消毒剂擦拭消毒，随时保持清洁。

13、病房内各类用品表面的消毒：病房内用品如桌、椅、凳、床头柜等表面一般情况下用清水湿抹布擦拭，每日2次；当室内用品表面受到病原体污染时，用有效氯为500mg／L的含氯消毒剂擦拭消毒处理，并随时保持清洁。

14、其它表面的消毒：门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物品一般情况下每天用清水擦抹刷洗处理，保持清洁。病历夹每周用清水清洁一次。当受到病原微生物污染时用有效氯为500mg／L的含氯消毒液擦拭消毒。

15、床单位的消毒：病床、床垫、枕芯、棉被、床单，采用紫外线灯管消毒或日光曝晒6h。

16、消毒灭菌的注意事项：

（1）任何物品在消毒灭菌前均应清洗干净。

（2）清洗可采用流动水冲洗，清洁剂去污；

（3）使用的消毒剂应在有效期内使用，确保消毒灭菌效果。

（4）消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，封闭保存，避免保存过程中再污染，一旦发现有污染应根据需要再次进行消毒或灭菌。

普通病房医院感染管理制度

1、医务人员上班时间要穿工作服，进行无菌操作时必须戴口罩、帽子，严格执行医院感染管理的各项规章制度。

2、建立临床医院感染管理小组，履行相应职责，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种潜在感染因素及时采取控制措施。

3、患者的安置原则应为感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、房要定时通风换气，保持室内空气清新，病床要湿式清扫，一床一扫套一用一消毒，病人床头柜一柜一抹布，用后消毒。床、床架、椅每日清洁，抹布专用。地面每日用清水湿拖2次，禁止用干抹干扫，随时保持地面清洁。

5．一般病人的被服、床单、被套每周更换1次，必要时随时更换。换下来的被服应定点放置及清点。有传染病可疑患者的棉被、枕芯等应用紫外线在不同角度进行照射或甲醛薰蒸或其它方法消毒，病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒。

6．按要求对有关项目(如紫外线、空气细菌、使用中消毒液等)进行监测，对不合格者应及时查找原因并及时解决。

7．弯盘、治疗碗、药杯、体温计等使用后立即按要求进行消毒处理。各种仪器设备、卫生材料等用后应清洁和消毒处理，清洁、整齐保存备用。

8．被脓、血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌污染的布类应与洗衣部联系，密封后注明“污染”字样送洗衣部单独处理或焚烧。

9．垃圾用塑料袋收集封闭运送；医疗废物与生活垃圾应分开收集和运送，医疗废物按《医疗废物管理制》要求进行处理。

1 0．治疗室、换药室、病房、办公室等区域的卫生工具要专用，清洁用具应定点放置，有明显标记并定时消毒。病人便盆一用一消毒或使用一次性。

换药室医院感染管理制度

1．保持换药室环境整洁，空气清新，每天紫外线空气消毒2次，每次60分钟。

2．进行换药操作时，室内人员尽量少走动，严禁无关人员进入换药室。

3．进入换药室的工作人员必须穿工作服，戴好口罩、帽子，操作前剪指甲，操作前严格洗手，必要时用手快速消毒液消毒手。

4．操作时应严格遵守无菌操作规程，凡接触伤口的物品均应无菌。换药所用的溶液、开瓶后应标明开启时间，超过24小时不得使用。

5．根据伤口情况及感染程度，先换清洁伤口，后换感染伤口，换药时，换下的敷料等物品应分别放于污物桶内，不可随地乱扔，每日清倒，污物桶每周消毒两次。

6．遇有特殊细菌感染(如气性坏疽等)及高度耐药菌株感染的伤口换药时，应按要求进行隔离。工作人员必须做好个人防护，防止溅污自身；尽量使用一次性换药器械，用后按医疗废物管理要求处理。非一次性器械用后先消毒，再清洗和灭菌处理。

7．做好个人防护。接触所有人血液、体液和分泌物时应戴手套。严格洗手制度，每换药一个病人，均应在流水下用肥皂洗手，严重感染的病人换药后，应用肥皂水洗手再用快速消毒液消毒双手。

8．保持换药台、治疗盘整洁，有污染时应及时清洁消毒。

9．凡供病人换药使用的搁手、脚支撑架等，接触病人的一面应有隔离屏障，每日用有效氯为500mg／L的含氯消毒液擦拭消毒，有污染时应及时消毒

10、各类废弃物按要求进行分类收集，密封运送焚烧处理。

治疗室医院感染管理制度

1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。医务人员进入

室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。

2、室内一切物品定点放置，无菌物品有专柜放置，无菌物品柜清洁无尘，按消毒日期先后放置有序，无过期无菌物品存放。每天由护士负责检查，护士长、护理部、中心院感管理小组不定期抽查，确保无菌物品在有效期内使用。

3、无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐及无菌器械盒、棉技，一经打开，必须注明开启时间，使用时间不得超过24小时，污染时随时更换。

4、抽出的药液、开启的静脉用无菌液体须注明时间，超过4小时后不得使用；各种溶媒开启后超过24小时不得使用。

5、碘酒、酒精应密闭保存，每天更换一次，容器每周更换2次(清洗后灭菌)。

6、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂或抹手消毒小毛巾。

7、各科治疗室的冰箱只能作为存放药品及制冰使用，冰箱内严禁放置私人用物，冰箱每周清洁一次。

8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口(如炭疽、气性坏疽、破伤风等)应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。所有器械按要求单独浸泡消毒后清洗灭菌，感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内双层密封，做好标记，及时收集焚烧处理。

9、污物与污敷料分别放在污物桶内，每日清洁消毒污物桶。特殊细菌感染的病人的污敷料用黄色双袋包装并做好标识焚烧处理。

10、每天进行日常清洁，每周进行大清扫消毒一次，每天进行空气消毒1次，按要求定期作各项监测。

门、急诊医院感染管理制度

1、急诊科、儿科门诊与普通门诊分开，自成体系，相对独立，设单独出入口和隔离诊室，并建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者应指定隔离诊治，并就地进行消毒。

2、传染门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、器械固定。

3、各类候诊室、诊室坚持每日开窗通风换气，每次至少分钟，地面每日拖扫至少2次，

并随时保持清洁。每周用含氯消毒剂抹擦物体表面一次。

4、各诊室要有专用流水洗手设备，并备有手消毒设施。

5．各诊室的压舌板浸泡液每天更换，压舌板每天清洗，送供应室消毒或使用一次性压舌板。

检验科医院感染管理制度

1、工作人员须穿工作服、戴工作帽、口罩，必要时穿隔离衣和戴手套工作人员结束操作后应及时脱去手套并洗手或手消毒。

2、检验人员要做好自身防护，注意个人卫生，工作前、后或检验同类标本后再检验另一类标本前及脱手套后，均须用肥皂流水洗手，用干燥毛巾抹手，不宜设公用擦手巾。

3、使用合格的一次性检验用品，用后按医疗废物的管理要求分类收集焚烧处理。实验室试剂定期检查，确保无过期变质。

4、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前后应洗手或手消毒。

5、无菌物品如棉签、棉球、纱布及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

6、各种器具应及时消毒、清洗。报告单结果用打印单发放到临床科室。原始送检单消毒后包装保存备查。

7、室内、工作台、地面、无菌室保持清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒。遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并根据污染情况向上级报告。

8、要求严格无菌的操作如倾倒培养基、菌种转种和细胞转瓶等，应在生物安全柜内进行，以减少污染。

9．菌种、毒种、剧毒试剂由专人严加管理，定期检查。

10．产生的各种废弃物按医疗废物管理要求进行处理。各类废弃标本应分类按《消毒灭菌制度》进行处理。

洗衣房医院感染管理制度

1、洗衣部布局应合理，通风良好，保持工作环境清洁无积尘，每日清洁，每周大扫除。

2、洗衣部要洁污分开，严格划分为污染区(收集、分检、清点、处理及清洗衣服被单)及清洁区(烘干、缝补、熨烫、摺叠、储存及发送洗净衣被和办公室)。污染衣物未经洗涤不得进入清洁通道及清洁区。

3、应指定地点收集污衣物，避免在病房内清点。工作人员在工作中做好个人防护，应穿工作衣、戴手套和口罩，负责污衣物清点和回收工作的人员要穿防渗透隔离衣。

4、接送衣物用的运送车必须洁污分开，专车专线运输，工作结束后车辆每日清洗消毒。每周彻底清洁、消毒、保养一次。

5、认真执行衣物清洗制度，根据衣被受污染程度可分类和专机洗涤。

(1)传染病患者、烧伤病人的衣服应专机洗涤，传染病患者污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。烈性传染病人的衣服应先就地消毒或灭菌后，再送洗衣部洗涤。

(2)被血液、体液污染的衣物应单独消毒清洗。

(3)病人衣被和医护工作人员的工作服必须分机或分批洗涤。

(4)婴儿衣被应单独洗涤，不可与其它衣被混洗。

(5)晾干、熨烫、摺叠、储存衣被，一般污染和有传染性的衣被洗涤消毒后应分区晾干、熨烫、摺叠和储存，不宜混杂。婴儿衣被不可与其他衣被混淆。清洁被服专区存放。

（6）工作人员做好个人防护，注意清洁卫生，每日洗澡更衣，接触污物后应洗手。

抗菌药物使用管理制度

1、在中心主任直接领导下，由药事管理委员会制定抗菌药物使用具体方法，由医院感染管理委员会负责组织实施、监督、检查。

2．医院的抗菌药物使用率力争低于50％。

3．限制无指征的抗菌药物使用，即非感染性疾病和单纯病毒性感染不用抗菌药物。本条为考核合理用药的重要指标，若无指征用药人数超过抗菌药物使用人数的30%则存在抗菌药物滥用现象。

4、应用抗菌药物治疗前，先留取细菌培养标本，在治疗用药的病例中细菌培养送检率应达到50%以上（特别是血液感染、导管相关感染、尿路感染）。

5、掌握好抗菌药物应用指征，根据病原学特点及病人状态制度出合理的个体化给药方案，包括药物种类、剂量、用法及疗程、毒副反应观察指标。

6、临床医生选择抗菌药物应从以下方面考虑：药物的有效性、药物的毒副反应及宿主对药物的耐受能力、药物的耐药性、抗菌药物的反效作用、宿主免疫功能状态、药物的相互作用等；选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉药物及可替代的中药优先。

7、药物更替一般观察72小时，重症一般观察48小时。

8、一般感染的疗程在症状体征消失后3-4天，特殊感染的特定疗程除外。

9、控制无指征预防用药和多联用药。

10、门诊处方抗菌药物一般以3日用量为原则，最多不超过7日（抗结核药物除外）。

11、细菌培养室每季度进行一次细菌培养和药物敏感结果的资料统计、分析和反馈，为临床用药提供参考，并进行耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素的肺炎球菌（PRP）及产超广谱酶、I型酶菌株的监测和统计。

12、《抗菌药物应用管理制度》的修改由医院药事管理委员会和院感委员会每年共同召开一次会议，讨论《抗菌药物应用管理制度》的修改事宜，会议根据各临床科室集体讨论后提出的书面申请和理由更改《抗菌药物分类表》。

医院感染暴发报告制度

1、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本中心内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，临床医院感染管理小组必须立即报告院感委员会。

2、医院感染管理委员会接到报告应于2小时内报告中心主任，协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。

3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。

4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。

5、确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。

6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。

7、调查报告及时报中心主任，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。

8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本中心同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。

医院感染监测管理制度

1、医院感染管理小组必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染管理小组应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查。

4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。

5、医院感染现患率调查实查率100％。

6、消毒灭菌效果的监测：必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《消毒技术规范》。

7、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生标准》。

8、环境卫生学的监测：当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。

医院消毒隔离制度

1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。

2、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。

4、抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。

5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。.置于容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开，保存时间不超过24小时。

6、特殊区域如治疗室、注射室、妇科等，每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。

7、病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。

8、洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。

9、化验报告单应实行近端或远端打印方式。

10、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。

医务人员医院感染防护制度

一、根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范（2009版）》及《消毒技术规范》，要求如下：

1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。

2、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理小组。

3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

4、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。

5、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

6、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。

二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则

1、基本防护（一级防护）

适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。

防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。

防护要求：按照标准预防的原则。

2、加强防护（二级防护）

防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。

着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。

3、严密防护（三级防护）

防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。

防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。

医院消毒灭菌管理制度

1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。

2、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。

（1）耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。

（2）器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。

（3）选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。

3、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。

4、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。

5、医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。

6、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。

（1）高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。

（2）中度危险物性品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水

平消毒法。但中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采样高水平消毒法消毒。

（3）低度危险物性品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。

7、根据物品上污染物生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法。

（1）对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。

（2）对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。

（3）对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。

（4）对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。

一次性使用医疗卫生用品管理制度

1、医院所用一次性使用医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3、医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有中华人民共和国《医疗器械产品注册证》、《生产企业产品许可证》及《医疗器械生产/经营企业许可证》等相关证件。

4、建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。采购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品标识和有效期，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。

5、严格保管，医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20厘米，距墙壁≥5厘米。禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。

6、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品

的检验合格证，进口产品应有中文标识。

7、临床科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

9、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。严禁重复使用和回流市场。

临床科室院感主要职责

1、成立科室院感管理小组，由科主任、护士长及本科兼职人员组成，科主任领导下开展工作。

2、负责科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，定管理制度并组织实施。

3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理领导小组。

4、监督检查本科室抗感染药物的使用情况。

5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

6、督促本科室人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。

7、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。