中医治疗成人still病研究进展
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【摘 要】 成人still病中医病因病机呈现本虚标实、气阴两虚、湿热痰瘀互结的特点，根据中医病机特点，中医药治疗采用分型、分期、中西医结合、单方验方、总结专家临床治疗经验，为中医药防治成人still病提供理论依据。
【关键词】 成人still病；中医药；治疗；综述
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.11.016
成人still病（adult-onset still’s disease，AOSD）过去称为变应性亚败血症，是一种病因未明，以发热、关节痛和/或关节炎、肌痛、皮疹、咽痛、淋巴结肿大为主要临床表现并且伴有周围血粒细胞升高、多系统受累的临床综合征。中医学中尚无AOSD的记载，但根据其临床表现及特征，可归属于“痹证”“温病”范畴。目前尚无根治方法，西药多用非甾体类抗炎药、糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，由于患者对药物耐受能力不同，且副作用大，疗效尚不肯定，从而有待进一步研究[1]。中医治疗AOSD可缩短病程，减轻西药毒副作用，有效改善预后，减少复发。现对近几年中医药治疗AOSD的研究情况进行总结，为进一步的研究与发展提供参考。
1 病因病机
中医学认为，AOSD关节病变以疼痛、肿胀为主，或见发热等症状，属中医学“痹证”范畴，《素问·四时刺逆从论》曰：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹。”本病证见壮热、烦躁、斑疹等，属中医学“温病”范畴，《温热逢源》曰：“邪热郁于血络，不得外达，其在于肺，肺主皮毛则为疹，其在于胃，胃主肌肉则为斑。”
1.1 从“温病”阐述其病因病机 陆燕等[2]认为，AOSD属“伏气温病”，并应用伏气理论辨治本病，邪气深伏于里，邪正相争，往往不能一战而胜，故本病反复发作缠绵难愈。其按温病学卫气营血辨证分析，认为AOSD出现发热恶寒、头身疼痛、脉浮数等症状，属邪在卫分，邪正相争于表，致卫气不宣；关节红肿，特别是皮疹的出现，说明热毒入于营血。许善霖[3]从温病范畴探讨AOSD，认为本病多是由于机体蕴热内伏，复感温热病邪而发病，外感温热之邪，侵及肺卫，继而化火深入气分营分，营热外窜可伤及肌表血脉甚至经络、关节，整个病程徘徊于卫、营之间，尤其在气、营之间，鲜有深入血分者。
1.2 从“痹证”阐述其病因病机 张军平[4]认为，本病除属“温病”范畴，还应从“痹证”论治。他认为本病因寒湿内滞，阻滞经络筋骨，致关节疼痛肿胀，格阳于外，逼阴于内，日久之郁而化热伤阴而成。杨仓良等[5]认为，本病属“风湿毒痹证”，从“毒邪”角度探讨AOSD病因病机，认为外感毒邪为其基本病因，虚毒内生及痰瘀毒互结是其发生的内在因素，毒邪在内虚的基础上乘虚而入，致机体阴阳失衡，气血津液失调，引起瘀血、痰浊内生与毒邪互结而致本病。郭会卿[6]认为，本病属“热痹”，因正气不足，气血阴阳亏虚，感受热邪，或风寒湿邪郁而化热，或脏腑积热，致痰热互结，经络痹阻而致。
2 中医药治疗
2.1 分型论治 在AOSD的治疗上，由于各个医家的临床经验不同，对病机认识的侧重点不同，故分型各异，现代医家多从湿、热、毒、瘀、虚等方面探讨AOSD的论治。如刘健[7]认为，本病本在正虚，标在湿热伏邪，痰瘀痹阻，同时又有气阴两虚、湿热痰瘀互结导致病情反复发作，将本病分为热犯肺卫、气营两燔、热入血分、风湿热痹、阴虚血瘀5型。热犯肺卫证治宜清肺泄热、宣卫透邪，方选银翘散加减；气营两燔证治宜清热凉血、泻火解毒，方选白虎汤合清营汤加减；热入血分证治宜凉血解毒，方选犀角地黄汤加减；风湿热痹证治宜祛风除湿、清热通络，方选白虎加桂枝汤加减；阴虚血瘀证治宜养阴清热、活血化瘀，方选青蒿鳖甲汤合增液汤加减。
范永升[8]认为，本病与感受时行疫毒、风、湿、热、毒邪等邪气有关，其演变符合温病卫气营血传变，故将本病分为风热犯卫、邪入气营、湿热蕴毒、阴虚血瘀4型。风热犯卫证治宜疏风清热透邪，方用柴葛解肌汤合银翘散加减；邪入气营证治宜清热泻火、清营凉血，方用犀角地黄汤合柴胡桂枝石膏知母汤加减；湿热蕴毒证治宜清热解毒、通络祛湿，方用宣痹汤合四妙散加减；阴虚血瘀型治宜清热养阴、化瘀通络，方选增液汤合青蒿鳖甲汤加减。
褚桂克[9]治疗AOSD患者30例，将其分为热毒炽盛、肝肾阴虚、气阴两虚3型。热毒炽盛证治宜清热凉血解毒，方选犀角地黄汤加减；肝肾阴虚证治宜养阴清热、活血解毒，方选知柏地黄汤加减；气阴两虚治宜益气养阴清热，方选参芪地
黄汤加减。
胡荫奇[10]认为，本病邪实正虚为病机关健，邪实多为湿、热、毒、瘀，正虚为气血、气阴两虚，故将本病分为湿热蕴毒、热入营血、寒热错杂、阴虚血瘀、气阴两虚5型。湿热蕴毒证治宜清热解毒、利湿通络，方选土龙合剂；热入营血证治宜清热解毒、凉血化瘀，方选清营通络合剂；寒热错杂证治宜清热除湿、散寒通络，方选桂枝芍药知母汤加减；阴虚血瘀证治宜养阴清热、活血化瘀，方选养阴通络合剂；气阴两虚证治宜益气养阴、活血化瘀，方选益气养阴通络汤。
2.2 分期论治 AOSD病期不同，病理性质不同，初期以邪实为主，而邪实多是风、湿、热、痛，后期伤及正气，可出现气阴两伤或气血亏虚等证候，其症状的轻重有明显不同，所入脏腑深浅也有不同，故一些医家在治疗中强调分期论治。唐先平[11]考虑到本病发病特点是早期出现发热且出现皮疹、关节肌肉疼痛，热退后皮疹和关节肌肉疼痛缓解，故将其分为发热期和缓解期。发热期又分卫气同病证、气营两燔证、湿热内蕴证3型分别论治。卫气同病治宜清热解毒、疏风解表，方用白虎汤合银翘散加减；气营两燔治宜清营透气、凉血解毒，方用白虎加人参汤合清营汤加减；湿热内蕴治宜清热利湿、祛风透邪，方用白虎汤合四妙丸加减。缓解期治宜益气养阴、活血通络，方用青蒿鳖甲汤合二妙散。孟会娟等[12]分期治疗AOSD患者12例，将其分为急性期和缓解期，急性期治疗予以柴胡、生地黄、玄参、麦冬、金银花、连翘、防风、牡丹皮、雷公藤、制川乌、白芍、甘草，恢复期予以青蒿、鳖甲、生地黄、知母、牡丹皮、徐长卿、桑寄生、木瓜、甘草。张遵涌等[13]将本病分为早期、中期和后期进行论治，早期可辨为太阳经证和卫分证，治疗主要以解表透邪、清热利湿为主，方用柴葛解肌汤或三仁汤；中期证属气营两燔证，治宜清热泻火、凉血解毒，方用白虎加清营汤加减；后期邪伏阴分，治宜养阴透邪，方选青蒿鳖甲汤加减。
2.3 中西医结合治疗 非甾体类抗炎药、糖皮质激素和改善病情抗风湿药（如甲氨蝶呤）虽然对AOSD的治疗有一定效果，但临床使用会出现许多毒副作用，如胃肠道、肝脏、肾脏的损害，血细胞减少，骨质疏松，黏膜损伤（口腔黏膜炎症， 严重时可出现肛门、直肠黏膜炎及出血性溃疡）[14-15]。中医药辨证治疗AOSD不仅能控制病情，改善症状，还能减少由于西药治疗所带来的不良反应，故多数医家都主张用中西医结合的方法治疗AOSD。
连金诗[16]采用中西医结合方法治疗AOSD患者25例，在口服醋酸泼尼松和甲氨蝶呤的基础上，根据中医临床辨证论治，将其分为热毒炽盛证和阴虚火旺证2型，热毒炽盛证处以清营汤合栀子金花汤，阴虚火旺证处以青蒿鳖甲汤合当归六黄汤，结果临床治愈12例，显效7例，有效5例，无效1例，
总有效率为96%。王玲等[17]运用醋酸泼尼松和甲氨蝶呤配合中药汤剂加味泻心化斑汤治疗AOSD患者20例，结果临床缓解11例，有效8例，无效1例，总有效率为95%。孙元莹等[18]运用醋酸泼尼松加中药辨证论治AOSD患者34例，风热犯卫5例治以加味银翘散加减，气营两燔14例治以清瘟败毒饮加减，阴虚内热9例治以加味青蒿鳖甲汤加减，气阴两虚6例治以沙参麦门冬汤加减，结果临床治愈16例，显效11例，有效4例，无效2例，总有效率为94.11%。凌雄等[19]运用甲氨蝶呤联合刺络放血疗法治疗AOSD患者82例，刺络放血疗法：膀胱经走罐，皮肤潮红后予大杼、心俞、肝俞、肺俞、胆俞、委中刺络放血，每周2次。结果明显进步51例，进步21例，改善6例，无效4例，总有效率为95.12%。
2.4 专方治疗 根据AOSD的特点，许多临床医生确定某一治疗大法，制订相应的主方，按照症状加减治疗，通过对主方进行灵活加减后，可扩大其主治病症范畴，增强疗效。李奇等[20]采用加味青蒿鳖甲汤加减治疗AOSD患者16例，基本方：青蒿、鳖甲、生地黄、知母、牡丹皮、白芷、细辛、羌活、川芎、秦艽、西河柳、连翘。口渴发热重者，加金银花、生石膏；皮疹多者，加地骨皮、赤芍、白鲜皮；纳呆者，加神曲、砂仁；腹痛者，加延胡索、木香；咽痛较剧者，加马勃、射干；关节疼痛剧者，加海桐皮。结果痊愈2例，好转10例，有效3例，无效1例，总有效率为93.75%。王祥麒[21]
认为，AOSD病因以湿为主，以热为辅，治疗时应重在祛湿，兼以清热，善用三仁汤为基础方加减治疗，三仁汤方：杏仁、白蔻仁、薏苡仁、厚朴、清半夏、通草、滑石、竹叶。热重者，加金银花、连翘、黄芩、黄连；阴虚者，加白芍、生地黄；阳虚者，加桂枝；夜不寐者，加合欢皮；外感者，加防风、羌活、独活。刘志为等[22]采用养阴清热、中和气血方治疗AOSD患者40例，基本方：沙参、石斛、生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、天仙藤、夜交藤、鸡血藤、丹参、赤芍、白芍、当归、益母草、钩藤。高热者，加羚羊粉、生玳瑁、白茅根等；关节疼痛显著者，加秦艽、老鹳草、伸筋草等。结果40例患者均获得缓解，2周到4个月为1个疗程，其中4例患者分别在1年后症状复发，再次治疗后症状缓解。
3 结 语
中医学多认为，AOSD属本虚标实证，治疗上遵循祛邪不忘扶正，从整体调节机体气血阴阳的平衡。近年来，中西医结合治疗AOSD疗效突出，二者发挥协同作用，具有增效减毒的优势。激素能在短期内迅速控制症状，免疫抑制剂防止病情反弹，中药则能维持增强疗效，并可加快激素撤减速度，减少西药毒副作用。但尚存在以下问题：①尚无统一的中医诊断、辨证分型、疗效等评定标准，尚未形成规范化的内服药与外用药结合、针药结合的治疗体系；②由于AOSD的发病率低，误诊率高，很难建立大样本随机对照的临床试验，对临床有效的方药更多的是建立在个案上，尚缺乏系统化、理论化研究，尤其缺乏远期疗效的观察，使结论具有可比性、重复性和先进性；③急需建立与中医病证相符合的统一的AOSD动物模型，以满足不同实验研究需要。今后的研究重点：①证候规范化研究，使疗效更具有科学性、可比性；②把中医理论与现代科技相结合，辨证与辨病相结合，从多角度、全方位、数据化展示中医证候实质，将对确立证候诊断、提高临床疗效、帮助预后观察有积极作用；③注重中药药理学研究与细胞分子学、细胞免疫学相结合，为提高临床疗效提供新的思路，以循证理念，开展多学科的合作，进一步推动中医治疗AOSD的发展。
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收稿日期：2015-09-30；修回日期：2015-10-30
