医院14项医疗核心工作制度(二)

医疗查对制度
一、临床科室
（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
（2）执行医嘱时要进行“三查七对” ：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物

时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室病人查对制度

（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。

（2）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。

（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，

方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

三、药房查对制度

（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（3）发药时，实行“四查一交代” ：①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。

安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。

四、输血科查对制度

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

五、检验科查对制度

（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

（4）检验后，复核结果。

（5）发报告，查对科别、病房。

六、放射（CT）科 查对制度

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。

七、针灸科及理疗科查对制度

（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部

位、种类、剂量、时间。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

八、供应室查对制度

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度

（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。

病历书写制度

一、病历书写的一般要求：

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪

贴、医生应签全名。

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

二、门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记

载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复

诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历（完整病历）书写要求：

（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检

查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手

术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：

（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。

（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

七、表格式病历的书写要求与格式：

（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

八、病历中其它记录的书写要求：

（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危

病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效

果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l～2天记录一次．慢性患者可3天记录一次．重

危病人或病情突然恶化者应随时记录。

（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经

治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因．由经治医师书写或当班医师书写

，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。

（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

医师值班、交接班制度

一、各科在非办公时间和假日，须设有值班医师，值班人数可根据科室大小和床位多少而定，科室较小，医师和床位较少的，病房和急诊可安排统一值班。

二、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。

三、各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记人值班日志

。

四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查书写病历、病程记录，危重病人当时完成病历、给予必要的医疗处理。

五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

六、各级值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事视病房情况允许离开时，不得超过医院范围，时间不超过半小时，同时必须向

值班护士说明去向，随叫随到。

七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况，可根据情况给以适当补休。

八、每日晨，值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。

九、药房、检验、放射、B超、心电图等科室，应设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。

临床用血管理规定

一、申请输血

1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科。

2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同

意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或主管院长同意、备案，并记入病历。

二、配血

1、受血者配血试验的血标本必须是输血前３天之内的。

2、检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ＡＢＯ血型（正、反定型），并常规检查患者Ｒｈ（Ｄ）血型（急诊抢救患者紧急输血时Ｒｈ（Ｄ）

检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。

3、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ＡＢＯ血型同型输

注。

4、凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。

5、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

三、发血

1、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可

发出。

2、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

    1 ).标签破损、字迹不清；

    2 )．血袋有破损、漏血；

    3 )．血液中有明显凝块；

    ４）．血浆呈乳糜状或暗灰色；

    ５）．血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

    ６）．未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

    ７）．红细胞层呈紫红色；

８）．过期或其他须查证的情况。

3、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于２－６℃冰箱，至少７天，以便对输血不良反应追查原因。

4、血液发出后不得退回。

四、输血

    1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

    2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准

的输血器进行输血。

    3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

    4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

    5、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

    １）．减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

    ２）．立即通知值班医师和检验科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

    6、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

    １）．核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；

    ２）．核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、

不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

    ３）．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

    ４）．立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步

鉴定；

    ５）．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

    ６）．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

    ７）．必要时，溶血反应发生后５－７小时测血清胆红素含量。

    6、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，上报医务科。

    7、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋至少保存一天。

五、其他要求

1、检验科储血设备应保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2—6℃，血小板应当控制在20——24℃（6小时内输完），储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小

时监测记录。

2、凡患者血红蛋白低于100g/L和血细胞压积低于30%的属输血适应症。

3、临床输血一次用血，备血量超过2000ml时要履行报批手续，需由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外，但事后应当按照以上要求补办手续）。

4、用血的医疗文书资料随病历保存

5、室应针对实际需要积极推进血液成分输血，成分输血率必须大于50%。

会诊制度

一、门诊所诊视的病人，复诊三次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊；住院病人入院五天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，十天不能确诊者，应进行扩大会诊（或

请专科会诊）或院内会诊，使病人得到及时诊断和治疗。

二、住院病人的会诊范围，应与本次住院治疗有关的病情，或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发症。与本次住院治疗无关的慢性疾病，一般不列人住院病人的会诊范围。

三、病人会诊分为“急、普”二种性质的会诊。急会诊，应随请随到会诊；普通会诊要求在24小时内完成。

四、急会诊，被邀请科医师必须随请随到。急会诊时，被邀请科室主治、主任医师不在时，由总住院医师或二线班医师、值班医师立即前往会诊，会诊后应立即向主治医师或主任

、副主任医师汇报，不能处理者，应请上级医师再去会诊。

五、科内会诊，由经治医师或主治医师提出，科主任，主任、副主任医师召集有关人员参加。

六、科间会诊，由主治医师提出，经主任、副主任医师同意，经治医师填写会诊单，经主治医师以上的医师签字后送到被邀科室。被邀科室按“会诊性质”及时派主治医师以上相

应职称的医师去会诊，并写会诊记录。

七、院内会诊，由科主任提出，报告医务科，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊时医务科派人参加，必要时请主管医疗院长参加，会诊由请会诊科主任或主任医师主持。

八、请院外会诊，本院诊治有困难的疑难病例，需请院外会诊由科主任或主任医师提出，经医务科同意。会诊单经科主任或主任、副主任医师签字，送医务科登记盖章后发出。急

会诊由医务科与应邀医院联系。在确定会诊时间后，申请会诊科派医师前往应邀医院迎接会诊医师。会诊由申请科主任或主任、副主任医师主持，经治医师和主治医师要参加。必

要时也可以送病人到院外会诊或寄病历材料请书面会诊。

九、科内、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的各种资料准备和会诊记录，会诊后主持人进行小结，并认真组织实施。

十、外出会诊，需经医务科同意、登记，急诊例外，会诊回来补报医务科。

医疗技术准入制度

为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入

制度。
    一、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。
    二、 新医疗技术分为以下三类：
    1、 探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。
    2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。
    3、 一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
    三、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及

法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
    四、 医院由医务科牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人组成），全面负责新技术项目的理论和技术

论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出

具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。
    五、 严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定

的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和

集体评估。
    六、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执

业许可证》范围外的，由医务科向卫生局申报，由卫生局组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。
    七、申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料：
    1、医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件；
    2、 拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；
    3、 拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；
    4、 拟开展探索使用技术项目的可行性报告；
    5、 卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。
    八、探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报。受理申报后由医务科进行形式审查；首先由医务科依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；各科室申报材料完

善后15个工作日内由医务科组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；由医务科向卫生厅申报，由卫生局和医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。