临床用药的防火墙
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[摘要] 目的 应用合理用药管理系统，提高门诊处方质量、抗菌药物合理使用与临床合理用药，提升药学服务质量。方法 对我院合理用药管理系统应用的介绍，结果进行回顾性分析并综合评价。 结果 我院合理用药管理系统实现了全处方点评，近一年每季度各级警示数百分率与前一季度相比较每个季度在逐渐递减（P<0.05），内科门诊、儿科门诊及乳腺科门诊抗菌药物的使用率及注射给药率较该系统使用前明显降低（P<0.05），妇保科、儿保科及体检中心抗菌药物的使用率及注射给药率较该系统使用前无明显降低（P>0.05），对各科室抗菌药物使用起到监测作用。 结论 通过应用合理用药系统以来，对医院的合理用药有促进作用，同时有利于提高药学服务水平。
[关键词] 合理用药管理系统；合理用药；用药分析
[中图分类号] R95 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2015）19-0133-03
药物是临床治病救人的最主要工具，但若使用不当，不但会对患者造成肉体、精神上的伤害，同时也给医院、医生带来经济、名誉、时间上的极大损失，所以，药物的合理使用历来是医院临床治疗质量控制的关键环节。世界卫生组织的一项调查表明，全球有1/3的患者死于不合理用药，而不是疾病本身[1]。有关研究表明利用信息自动化手段审查处方和医嘱，可减少3/4的用药错误[2]。所谓合理用药是指以当代系统的医学、药学、管理学知识，明智地使用药物，以符合安全、有效、经济的要求[3，4]。我院是一所妇幼保健专科医院，来院就诊的大部分为孕产妇、儿童等特殊人群，门诊患者流量较多，若用药不合理不仅影响到医院医疗质量的提高，还严重威胁着患者的用药安全，故合理用药问题更需引起医药人员的高度重视，责任重大。为了使我院临床用药更合理、更规范，能更有效地保障患者用药安全，尽可能地减少医疗纠纷的发生，《逸曜合理用药管理系统》于2013年6月在我院成功引进，该系统运行一年多收到良好成效，本文将总结该系统在我院运行的实践体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年6月～2014 年6月运行《逸曜合理用药管理系统》一年来，对系统取得的数据进行回顾性分析，并对结果进行综合评价。
1.2 合理用药管理系统简介
《逸曜合理用药管理系统》简称“安全用药管理系统”，是为满足临床用药安全管理需求开发的一套基于“智能推理机”技术的用药管理系统。该系统以药学人员构建用药知识库为核心，提供了临床用药风险提示、临床用药分析、处方点评的功能；同时临床药学管理人员可以通过对用药知识库的调整，根据医院实际对临床用药进行实时干预和管理，见图1。从而形成一个完整从审查规则和分析方法（Plan）设定到实时审查（Do）到分析（Check），然后根据分析结果进行干预（Action），这样具有完整的PDCA循环特征的合理用药管理程序。提供了“临床用药合理性审查方法设定-临床用药合理性干预-临床用药合理性评价-临床用药合理性审核方法调整-临床用药合理性再干预”整套临床合理用药问题解决方案[5]。
图1 安全用药管理系统流程
1.3合理用药管理系统的功能及应用分析
1.3.1 快速便捷的查阅说明书 医生在开具医嘱想查询某药品的说明书，在合理用药系统上就能轻易方便准确地做到在线查询。知识库里的说明书既详细又准确地共享了该品种药物不同产地的药品说明。之前虽然医院的临床药师在HIS系统药品字典里上传维护药品说明书做了很多努力，但往往更新的不及时且不全面，往往医生要了解某药只能到药房查阅具体药物，耗时耗力；现在临床药师也有了更多的时间和精力去服务临床，而且也为合理用药起到了关键一步。
1.3.2 实时的审查与警示临床用药 该系统运行之后对于临床医生开具的处方实时审查，严格按照药学人员构建的用药知识库逐一审查医生用药，对存在不适宜的处方进行警示并且点评，提交的警示再由药学人员最后审核，并设计其警示级别。系统建立了药品的配伍禁忌、药品相互作用、性别、年龄、体重、过敏药物、孕情孕期、哺乳状况、肾功能状况、给药途径、剂型、剂量及频次等审查内容；此外，还可根据用药管理制度和用户实际情况及本院对各类药品的规定条例设置审查内容。临床药师将系统提交的警示信息汇总审核。在医生开药时对审查为不适宜的医嘱，在医生电脑上会即时弹出警示窗口提示医生。警示级别分为：三级：危害较低，适度关注，不提示医生仅由药学人员处理。四级：用法用量异常等，轻度危害或者该药物需慎用。五级：对于孕妇、儿童等有较大危害，用红色字体向医生发出警示。对于以上三类警示若医生仍坚持保存处方，但会被系统提交供临床药学部审核点评。系统提示的不合理用药医嘱，绝大多数医师都能采纳建议并进行用药调整，减少了潜在不合理用药的发生。
1.3.3临床科室用药合理性问题汇总、门诊处方用药分析 可按要求（时间段、抽取数、抽取方式等）自动抽取HIS系统传送的处方并进行软件审查后，供药事管理人员进行人工点评。门诊处方人工点评生成门诊处方点评报告，提供医院管理人员和临床医生进行在线查看，更能直观反映用药问题，便于分析与改进。而传统处方点评是人为抽取一定数量处方人工点评，容易使样本不随机性，点评时容易出现不全面性，点评标准主观性。
1.3.4分析各科室抗菌药物使用情况 抗菌药物的合理使用已经成为我国医药卫生事业所面临的巨大挑战。随着阳光用药工程的实施，抗菌药物专项整治活动的深入开展，要求医疗卫生单位抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度等监测指标并及时建立抗菌药物动态分析报表制度。然而传统的监测办法通过药学部门统计数据并人工计算，耗费大量的人力资源；而合理用药管理系统把抗菌药物进行分级管理，并且直接提供各科室所用抗菌药物的品种、数量指标绘制成报表，各临床科室抗菌药物使用一目了然，为医院的抗菌药物监测整改提供了更便捷的依据，更容易发现问题解决问题，引导科学合理用抗菌药物。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析，不同季度各级警示数百分率、各科室抗菌药物使用率及注射给药率采用Fisher精确检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不适宜处方问题分析
表1结果显示，我院自应用合理用药系统后，实现了全处方点评，防范于未然，有效提高了处方合格率。药师在保障安全、合理用药中充分发挥了作用。药学人员将医生用药不适宜的地方分等级设定，会即时警示提醒，将不合格处方在源头控制，收到了良好的成效。表1不适宜处方警示分析：①用法用量异常。数据中发现处方用法用量与说明书不符占很大比例，应引起警惕。就其原因分析我院为妇幼保健专科医院，医生根据具体病情、体重、医生经验治疗计算用量特别是小儿患者，而HIS系统不能把每个人的身高、体重、孕周等个体差异反映到系统上，因此用量会和说明书上常规用量有一定差异，包括给药频率、给药剂量。②配伍禁忌及相互作用警示。如特布他林雾化溶液与布地奈德雾化溶液同时使用会加重低血钾作用，应加强监测。③给药途径改变。在用法方面如医生觉得选择沐舒坦注射液用于小儿雾化吸入临床效果明显，但说明上无此给药途径即被系统拦截点评。药学人员建议医师正确选择符合给药途径的药物剂型使用，与说明书相违背容易发生药物不良反应及投诉。④抗菌药物管理。未明确有感染，不应使用抗菌药物。建议医生明确诊断后再使用抗菌药物或者是抗菌药物开具的数量超出常规。应加强监管，减少不必要的抗菌药物使用。
表1 不适宜处方问题分析
2.2每季度不适宜处方占总处方数百分率比较
由表2可见，近一年每一季度各级警示数百分率与前一季度相比较每个季度在逐渐递减（P<0.05），成效明显。通过系统的运用，每一次警示都能给医生一次提醒慎重考虑，有些不适宜警示医生权衡利弊还是应用，但能达到提醒以及合理用药的目的。
2.3 使用前后各科室抗菌药物使用及注射给药比较
逸曜合理用药管理系统使用后内科门诊、儿科门诊及乳腺科门诊抗菌药物的使用率及注射给药率较该系统使用前明显降低（P<0.05），说明该系统可以监测抗菌药物的使用率，从而使抗菌药物应用逐渐规范化、合理化。且内科门诊、儿科门诊抗菌药物使用率较高，由于内科及儿科来我院就诊的患者大多都有感染有用抗菌药物指征，但也可能存在不合理应用的现象。妇保科、儿保科及体检中心抗菌药物的使用率及注射给药率较该系统使用前无明显降低（P>0.05），由于这两科室的就诊对象大部分为健康人群，无抗菌药物使用指征，见表3。我院门诊各科室该项指标为0.9%～41.7%，全院门诊抗生素使用率仅为20.4%，达到了WHO制定的20.0%～26.8%的标准[8]。应按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药的使用管理，要求各级医生严格按照权限使用药品，逐步规范化。就诊使用注射剂的百分率可以反映出针剂有无过度使用的情况，我院门诊处方该项指标的评价结果是9.4%，与 WHO制定的13.4%～24.1%的标准[8]相比现在达到了标准。
表3 使用前后各科室抗菌药物使用及注射给药比较（%）
注：与使用前比较，①P<0.05，②P>0.05
3 讨论
随着医药卫生体制改革的不断深入，抗菌药物专项整治活动、阳光用药工程等措施不断开展，对医院信息化系统要求越来越高[9]。目前我国大部分医院药房虽然使用医院管理系统在进行管理，但合理用药监督等还是依靠人工完成，存在药师工作强度高、差错率大等问题[10]。以往我院的合理用药监督全部依靠人工完成，导致工作量大、漏查率高等问题。医疗机构加大信息化建设力度，合理用药管理系统的开发和利用就为各医疗机构提供了一个很好的信息化系统建设解决方案。《逸曜合理用药管理系统》采用可视化的用药规则管理工具，实现用药规则的所见即所得，规则表达使用自然语言，简单易用。采用智能推理机技术，实现知识库和软件的分离，软件人员和药师各司其职。规则库升级简单，可由用户根据实际情况进行个性化的增删调整。
合理用药软件确实有许多先进、操作便捷的优点，也存在其不足之处。①由于HIS系统提供的不能提供细化到个人具体信息，所以合理用药系统点评时不能根据个体化进行用药设置。②该系统实际的可操作性离不开临床药师的维护，要动态监测、点评、分析处方等工作中发现的新问题，根据存在问题的特点、医师用药习惯不断进行修改、设定规则，同时做好诊断与用药的相符性维护。
自合理用药系统上线运行以来，得到了广大临床医生的支持并受到了较多好评，门诊处方质量与合格率有了很大的提高，抗菌药物使用也比较合理。但也存在诸多不足，需要我们药学人员持续优化系统规则、不断进行维护更新，加强与医生之间的沟通，逐渐实现与临床的高度匹配性，使《逸曜合理用药管理系统》真正成为我们工作的好帮手，成为合理用药的防火墙，从而不断提高药学服务质量，用更多的精力投入到临床服务中去，不断提高药师在医院药学工作中的作用和地位。
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（收稿日期：2014-08-15）
