中药防治全髋关节置换术后深静脉血栓的进展

[摘要] 深静脉血栓是全髋关节置换术后常见的严重并发症之一。笔者从中医的角度，对深静脉血栓的病因、病机及防治进展进行了阐述。本文通过回顾近年来相关的临床文献，同时从中药复方治疗、单方治疗及中药外治三方面进行讨论，最终发现中药在防治全髋关节置换术后下肢深静脉血栓方面正逐步体现出其独特的优势，如可靠的疗效、良好的安全性和多样的治疗方式等。

[关键词] 中药；全髋关节置换术；深静脉血栓

[中图分类号] R274.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）06（a）-0104-04

[Abstract] Deep venous thrombosis （DVT） is one of the common severe complica-tions in patients received total hip arthroplasty （THA）.The author summarized the progress of DVT in etiological factor， pathogenesis， prevention and cure about traditional Chinese medicine（TCM）.By reviewing the relevant clinical literatures in recent years， meanwhile by discussing on three aspects： polypharmacy， monotherapies and external-therapy of TCM， this article finally put forwards that TCM has gradually reflected its unique advantages， such as reliable efficacy， good safety and various therapy methods in the prevention and treatment of DVT following THA.

[Key words] Traditional Chinese Medicine； Total hip arthroplasty； Deep venous thrombosis

全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）是目前成人髋关节重塑的重要手术方式，在股骨颈骨折、髋关节先天性发育不良和髋关节晚期病变中应用广泛[1-2]，可减轻髋部病变所带来的痛苦，并恢复其患肢的行走能力，从而提高其生命质量[3]。然而术后深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的形成严重威胁患者的生命，如何防治DVT已成为国内外学者关注的重点。

目前防治DVT效果最佳、应用最广的治疗措施是药物干预，临床最常用的是低分子肝素和利伐沙班。应用皮下注射低分子肝素时患者常因疼痛而拒绝治疗，依从性差[4]。临床发现，治疗剂量的低分子肝素易增加手术切口出血[5]，另外还可致皮肤黏膜瘀斑和注射部位皮下血肿[6]。而利伐沙班则易引起伤口并发症，如伤口延迟愈合、感染、血肿等[7]。针对目前主流抗凝药物操作复杂、依从性差，易致伤口并发症、价格昂贵等不足，国内已有诸多学者已经开始应用中药来防治DVT，最终获得确切的疗效和毒副作用小的优势[8-10]。本文就对THA术后DVT形成的中医认识和中药防治概况进行综述。

1 中医对深静脉血栓的认识

传统医学对于DVT的描述最早见于《黄帝内经》中“股肿”“脉痹”“恶脉”等疾病的记载中。《素问·平人气象论篇》称“脉涩曰痹”，《灵枢·经脉篇》曰“脉道以通，血气乃行”，对DVT的病机和治疗作了简单的描述，并确立了调畅气血、疏通血脉的治法，保持气血在脉中的正常运行，对后世治疗DVT有重要的指导意义。后世医家在此基础上亦提出了各自对DVT的认识。隋唐巢元方于《诸病源候论》著恶脉是由“春冬受恶风，……其血瘀结所生”“其著脚，若臵不治，……变作肿”。唐代孙思邈在《备急千金要方》载“久劳，热气盛，为湿热所折，气结筋中……气血凝滞则痛，脉道阻塞则肿，久瘀而生热”。宋元时代的《圣济总录》认为“脉痹，血道壅塞，治脉痹，通行血脉”，提出脉道壅塞是本病的总病机，通行血脉是总治法。明清时期，王肯堂在《证治准绳》中记载“损伤一证，专从血论，瘀血流注四肢或注股内，痛如锥刺或两股肿痛，应以桃仁汤治之”。晚清唐容川在《血证论》提出了“宜化去瘀血，消利肿胀”的治则。1994年国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》将该病明确命名为“股肿”，并载入教科书中，至此中医对DVT有了较为完整的认识。

2 深静脉血栓的中医病因病机

从中医角度来看，THA术后DVT的形成与以下方面有关：患者伤后长期卧床以及患肢长期制动导致气机运行不畅，而气为血之帅，气不畅则血行慢，易致血停滞于脉中，加之外来损伤，脉络受损，失于滑利，致血阻于脉道；加之创伤和手术损伤使得机体虚损劳伤而出现气虚乏力，血运不畅，阻于脉络，脉络滞塞不通，营血回流受阻而致瘀；或气血瘀滞，湿邪趁虚而入，水湿泛溢肌肤则肿，瘀久化热，湿热互结而发为本病。这与现代医学将THA术后血液高凝、血流缓慢及血管内膜损伤作为本病形成的重要因素的认识基本相符。

3 深静脉血栓的中医分型

根据上述病因病机分析，可总结本病的主要特点是湿、热、瘀、虚相互影响，而“瘀”贯穿疾病的始终。目前多数学者认同湿、热、瘀作为本病的主要病机特点，但也提出各自的证型分类，基本上是大同小异。陈柏楠等[11]根据临床实践经验，提出将期、型结合的辨证方法，分为湿热下注型、血瘀湿重型、痰瘀互结型和脾肾阳虚型四型，这一分型既体现整体辨证论治，又兼顾不同病变阶段的病理、生理特点。而侯玉芬等[12]则将DVT分为早、中、晚三期： 早期多属湿热下注型，中期多为血瘀湿重型，后期多是脾肾阳虚型，从而使得临床治疗更具有针对性和简便性。

4 中药治疗概况

4.1 中药复方治疗

近年来，部分学者依据THA术后特点，结合DVT的病因病机，有针对性进行辨证论治，加上中药复方的优势，均在临床中应用中取得良好的成效。何勇等[13]认为THA术后多为气滞血瘀型，选用四君子汤联合血府逐瘀汤加减在常规应用肝素的基础上作为治疗组，观察其预防THA术后DVT形成的临床疗效，发现治疗组预防DVT总有效率达到91.9%较常规组（88.7%）略高，且两组试验前后PT、D-dimer的比较上均有显著差异（P < 0.05）。祝乾清等[14]在THA术后常规预防DVT的基础上，加用三七活血方口服，发现中西药联用更能明显降低D-dimer值，并减少肢体肿胀的发生，有助于预防DVT的形成和临床快速康复。董林等[15]则认为行人工关节置换术患者存在筋脉受损、津血流失，津血属阴，致阴虚无以制阳，阳亢则致发热，火热耗伤血中津液而致血液黏稠，运行滞缓，渐聚成瘀，瘀血内阻，不通则痛，从而导致患肢肿痛，治疗当以活血化瘀、滋阴养液、通络止痛为主，应用佛手通瘀汤（当归、水蛭、生地黄、麦冬、玄参、桃仁、牛膝、枳壳、川芎、红花、赤芍等）取得预防DVT形成的显著疗效（有效率为95.37%），同时在治疗期间不增加出血和伤口裂开的危险。焦志成等[16]认为行THA者多为高龄患者，平素存在肝肾亏虚，THA术后易致气虚血瘀，故采用八珍汤加减（人参、白术、茯苓、当归、熟地黄、川芎、黄芪、地龙、穿山甲、三棱、莪术等），取其益气活血、化瘀通络止痛之功，中药治疗组在预防DVT的形成中获得总有效率100%的显著疗效。聂勇[17]认为THA术后DVT的形成是由于患者术后长期卧床耗损正气，导致脉络受阻，血栓形成，故选用补阳还五汤，取其补气、通络、活血之功，结果提示补阳还五汤不仅在预防THA术后DVT形成方面有较好的疗效，还体现了其具有良好的安全性。试验证实[18]，补阳还五汤能明显降低老年患者THA术后血浆中D-dimer水平，干预血液的高凝状态，提高了静脉内的血流速度，从而预防下肢DVT的形成。补阳还五汤是益气活血通络的代表方，在干预老年髋关节置换术后血液的高凝状态，较以往单纯的活血化瘀法疗效更加确切，体现了中医辨证论治的基本特点，值得在临床推广应用。

综上可知，祖国医学在防治THA术后DVT形成的应用方面，中药复方是经过辨证论治而成，具有多重功效，疗效显著且安全性高，但其药物的作用和相互之间的作用机制较为复杂，目前尚未能彻底探究清楚，但这并不妨碍其在临床中的广泛应用，其具备的优势逐渐已被广大医师和患者所接受。

4.2 中药单方治疗

随着中药药理学的不断深入研究，中药复方中的活血化瘀药被证明是预防DVT的主要成分，因此THA术后可应用此类中药的提取物来防治DVT。

活血化瘀药中的三七具有散瘀止血、消肿定痛的功效。血塞通注射液作为中药三七的提取物，临床上广泛应用于血栓性疾病的治疗[19-20]。刘会娟等[21]通过单独应用血塞通注射液和低分子肝素钙针剂来预防THA术后DVT的形成，发现DVT发生率差异无统计学意义，认为单独应用血塞通注射液预防THA术后DVT的临床疗效与安全性与低分子肝素钙相近。蒋剑锋等[22]发现THA可使红细胞免疫功能降低，而血塞通有调节红细胞免疫功能的作用，对THA术后患者应用血塞通在一定程度上减少DVT的形成。血塞通注射液是一种经典的抗凝溶栓药物，主要成分是三七总皂苷，其药理作用机制包括抗炎作用、改善血流变性、改善微循环、降血脂及抗自由基损伤等作用。

实验研究证实，丹参能抑制血小板聚集释放，增加红细胞的变形能力，影响凝血因子，降低血浆的黏度，促进纤维蛋白的溶解而抗栓，对预防DVT有较好疗效。因此，丹参类制剂也被许多学者应用于THA术后对DVT的预防。卞建[23]对THA患者分组进行预防性丹参注射液治疗以及未行预防性治疗，结果发现用药组深静脉血栓发生率（18.9%）明显低于未用药组（39.6%），差异显著（P < 0.05），表明术前术后给予丹参注射液对THA术后DVT形成有明显的预防作用，能够显著降低下肢DVT形成的发生率，而却不增加围术期的出血量。卢敏等[24]观察丹参制剂对关节置换患者凝血功能及D-dimer的影响，发现丹参制剂（丹参注射液和丹参复方滴丸）可明显改善此类患者血液的高凝状态，具有抗血栓和降低D-dimer作用。姜国伟[25]对行THA者在术前和术后均予静滴丹红注射液，发现能够有效预防THA术后DVT的形成，且在治疗剂量下具有较好的安全性。

中医认为川芎具有活血行气、祛风止痛的功效，为“血中气药”，常用于骨科、妇科、内科的血瘀痛证。川芎嗪为中药川芎的有效成分，药理作用能降低血小板表面活性，抑制血小板凝集，预防血栓形成。庞智晖等[26]通过川芎嗪结合低分子肝素来预防THA术后并发下肢DVT的发生，试验发现中西结合较单纯中药或西药预防DVT具有确切的疗效及良好的安全性，值得临床推广。文中指出川芎嗪与低分子肝素在预防DVT的机制上互补互用，既起到抗凝作用，又保护了脆弱的血管内皮，后者还明显延长前者的半衰期，增加了生物利用度。

上述学者应用单味中药的提取物预防THA术后DVT的形成，虽然临床收效甚佳，但中医讲究兼顾整体、标本同治，因此仍不如中药复方相互配伍的效果来的更加明显，由此可见，应用中药来预防DVT仍离不开中医的辨证论治理论。

4.3 中药外治

中医外治法作为防治DVT一种独特的方法，虽在临床应用不及中药内治来得广泛，但却具有中药内治不可比拟的优点，即操作简便、用药安全、毒副作用小等优势。侯玉芬教授是擅长诊治周围血管疾病的名老中医，在应用中药外治DVT方面具有独到的临证经验，其主张在DVT急性期时应用复方消肿散（芒硝500 g、冰片5 g、红花30 g）外敷，而迁延期则用活血消肿散（丹参30 g、赤芍30 g、红花15 g、鸡血藤15 g、苍术15 g、延胡索9 g、木瓜9 g、冰片2 g），同时须注意患者的总体病情，如DVT合并患肢严重缺血时应慎用，以免加重缺血[27]。谢宇峰等[28]运用活血止痛散（大黄、甘草各15 g，红花、川芎、七叶一枝花各12 g，乳香、没药各10 g，玄明粉20 g，冰片5 g）外敷治疗下肢DVT共86例，总有效率100%（治愈37例，显效41例，有效8例），认为本方诸药相伍，共奏解毒活血、消肿止痛之功，对下肢DVT形成急性期能迅速消肿止痛，对慢性迁延期亦能使肿胀明显消退，并可修复瓣膜以减少复发。李勇等[29]对15例老年髋部骨折患者手术前后进行患肢穴位艾灸（血海、足三里），并与常规治疗组进行对比分析，发现能明显改善患者的凝血指标，并减少下肢DVT的发生率，该法可作为一种特色的临床诊疗常规进一步推广。黄福军[30]选用丹参注射液对足三里行穴位注射来预防下肢骨折术后深静脉血栓形成，术后当天即开始应用，获得显著的临床效果（DVT形成率1.67%）。这是一种将针刺的刺激与药物的作用相结合的方法，能激发经络以调整和改善机体机能，起到抗血液凝集的作用，达到预防血栓的目的。目前临床上应用中药外治来防治THA术后DVT形成的临床案例仍为数不多，但中药外治法防治DVT的效果已经得到临床的肯定。

5 小结

THA术后DVT是临床中常见的严重并发症之一，但纵观上述临床报道，不难发现中药对于THA术后DVT的防治与现代医学治疗手段相比，不仅临床效果可相媲美，而且安全性不比后者差。中药对THA术后预防DVT形成的治疗方法正逐步体现其可靠的疗效、良好的安全性和多样的治疗方式等独特的优势，在临床应用中发挥越来越重要的作用。虽然临床医师已经逐渐意识到现代医学的不足而开始应用中药，但对于THA术后DVT的中药应用尚无统一标准，均缺乏规范化、统一化的中药防治方案。因此，通过大样本量和多中心对中药对防治THA术后DVT的研究，从而制定出权威的临床防治方案，这应是今后关注和发展的方向之一。

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（收稿日期：2016-03-02 本文编辑：苏 畅）