甘草人参止血复方治疗老年非静脉曲张性上消化道

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[摘要] 目的 观察甘草人参止血复方治疗老年非静脉曲张性上消化道出血的临床疗效，并比较不同剂型的疗效差异。方法 选择2013年1月～2015年12月收治的101例老年非静脉曲张性上消化道出血患者，将其随机分为三组：中药饮片组（A组，n=33）、中药免煎颗粒剂组（B组，n=34）、云南白药组（C组，对照组，n=34），三组患者均给予基础治疗，A组、B组均服用甘草人参止血复方治疗，C组予云南白药治疗，观察疗程 7 d。 结果 A、B、C组患者的愈显率分别为45.46%、44.12%、47.06%，总有效率分别为96.97%、97.06%、97.06%，愈显率和总有效率相当；A组患者的中医证候疗效为54.36%，优于B组和C组，而B、C组患者的出血停止时间、平均住院天数、平均住院费用均优于A组。 结论 甘草人参止血复方是治疗老年非静脉曲张性上消化道出血患者的有效方药，中药饮片普通煎剂在中医症候改善方面有一定优势，而颗粒剂便于急诊患者的临床应用。

[关键词] 甘草人参止血复方；非静脉曲张性上消化道出血；老年患者；不同剂型

[中图分类号] R259；R657.3+1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）20-0115-05

[Abstract] Objective To observe the clinical effects of Liquorice-Ginseng Haemostatic Compound in treatment of non-variceal gastrointestinal bleeding in elderly patients， and to compare the effects of different formulations. Methods 101 elderly patients with non-variceal gastrointestinal bleeding treated in our hospital from January 2013 to December 2015 were selected and randomly divided into three groups， namely the TCM decoction pieces group（n=33， group A）， the TCM herbal concentrate-granules group （n=34， group B）， and the Yunnan Baiyao group （n=34， group C， control group）. Patients in three groups were all given fundamental treatment， and those in group A and group B were given Liquorice-Ginseng Haemostatic Compound， while those in group C were given Yunnan Baiyao， for a treatment course of 7 d. Results The complete response rates were 45.46%， 44.12%， and 47.06% in group A， B， and C， respectively， and the overall response rates were 96.97%， 97.06%， and 97.06%， which were comparable across the three groups. The TCM syndrome effects in group A was 54.36%， significantly higher than those in group B and group C. However， the bleeding duration， average hospital stay， and average hospitalization costs in group B and group C were superior to those in group A. No obvious adverse reaction was observed in three groups. Conclusion Liquorice-Ginseng Haemostatic Compound has favorable effects in treatment of non-variceal gastrointestinal bleeding in elderly patients. TCM decoction pieces have an advantage in improvement of syndromes of Chinese medicine， while the TCM herbal concentrate-granules are convenient for emergency treatment.

[Key words] Liquorice-Ginseng Haemostatic Compound； Non-variceal gastrointestinal bleeding； Elderly patient； Different formulations

临床上将十二指肠悬韧带（又称Treitz韧带）以上的消化道出血称为上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，UGH），其部位包括食道、胃、十二指肠、上段空肠以及胰、胆等，UGH是临床常见的消化系统急症之一。近年来，虽然上消化道出血的治疗有了很大进步，但在老年高龄患者中，由于常伴有心脑血管等其他合并症，因此本类患者合并消化道出血的病死率可高达11.43%[1]。UGH的主要临床表现为呕血和黑便，属于中医学“血证”中“吐血”和“便血（远血）”范畴。离经之血上溢，经口呕吐而出者谓之呕血或吐血；而血液下注肠道随大便而出则为便血，大便多为黑色，严重者粪便如柏油样，甚则出现紫红色血便。中医药治疗“吐血”和“便血”有悠久的历史，而且具有疗效确切、副作用少等优点，是临床治疗上消化道出血的重要措施之一。甘草人参止血复方由甘草人参汤加味而成，具有补益中气、摄血止血的作用，本研究将其用于治疗老年非静脉曲张性上消化道出血，并对该处方的不同剂型进行对比观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2015年12月就诊于我院的老年非静脉曲张性上消化道出血患者101例。纳入标准：①符合《中医内科学》“吐血”或“便血”的中医诊断标准[2]；②符合第7版《内科学》中关于上消化道出血的西医诊断标准[3]；③年龄65～83岁。排除标准：①无法行胃镜检查者；②患有静脉曲张性上消化道出血（肝硬化）、消化道肿瘤、血液系统疾病、严重肝病、肾病等所致继发性上消化道出血者及失血性休克者。将101例患者随机分为中药饮片组（以下简称饮片组，A组）、中药免煎颗粒剂组（以下简称免煎剂组，B组）和云南白药组（对照组，C组）。A 组33例，其中男23例，女10例；平均年龄（79.15±7.68）岁；平均病程（2.57±0.41）d。B组34例，其中男 25例，女9例；平均年龄（77.80±7.66）岁；平均病程（2.30±0.60）d。C组34例，其中男 23例，女11例；平均年龄（78.80±6.90）岁；平均病程（2.30±0.80）d。三组患者的上述临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有观察病例均自愿参加，并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗 基础治疗方案参照第7版《内科学》中有关上消化道出血的治疗方法[3]和《2011急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（修订稿）》[4]制定，各组方案相同，包括卧床休息、氧疗、暂禁饮食、静脉输液补充血容量、维持能量、维持电解质平衡、维持酸碱平衡等，并静脉滴注质子泵抑制剂泮托拉唑40 mg/次，1次/d。

1.2.2 中医药治疗 A、B两组患者均给予中药甘草人参止血复方（甘草、生晒参、三七、大黄炭、白及等），其中A组采用中药普通饮片，医院药剂科煎药机煎煮，50 mL/次，口服，3次/d；B组采用中药免煎颗粒剂型口服（四川新绿色药业科技发展股份有限公司生产，医院药剂科采供），A、B两组患者治疗所用药物剂量相等；C组采用云南白药口服，0.5 g/次，3次/d。各组患者合并疾病除给予西药对症治疗外，不使用其他治疗方法和药物，观察疗程7 d，比较各组的临床疗效。

1.3 观察指标

观察各组患者呕血、便血、头昏、胃脘痛（胀）、心悸、乏力、少尿、口干及舌脉等中医临床症状；观察各组患者出血量、出血停止时间（大便潜血试验转阴时间）；检测各组患者静脉血血红蛋白（HB）、红细胞计数（RBC）、凝血指标；评价临床综合疗效及中医证候疗效。

1.4 疗效标准

各组患者的临床疗效和中医证候疗效均参照《中药新药治疗吐血、黑便（上消化道出血）的临床研究指导原则》中相关疗效的判定方法制定[5]。患者的综合临床疗效分为临床痊愈、显效、有效、无效4种。患者出血停止且无症状或症状完全消失为临床痊愈；出血停止但仍有症状存在为显效；出血基本停止或明显减少但仍有较明显症状为有效；患者出血未停止且症状无改善甚至加重为无效。中医证候疗效采用尼莫地平评分法进行中医症候疗效判定：证候积分减少≥95%为临床痊愈；证候积分减少≥70%为显效；证候积分减少≥30%为有效；证候积分减少<30%为无效。愈显率=（临床痊愈例数+显效例数）/总例数×100%，有效率=（总例数-无效例数）/总例数×100%。

1.5统计学方法

采用SPSS12.0统计学软件处理数据资料，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用Ridit分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者临床疗效比较

治疗7 d后，A、B、C三组患者的总有效率分别为96.97%、97.06%和97.06%，愈显率分别为45.46%、44.12%和47.06%，均显示出良好治疗效果，但三组患者的愈显率及总有效率比较差异无统计学意义（P=0.9674>0.05），三组患者总体疗效相当。见表1。

2.2 三组患者治疗前后中医证候疗效比较

与治疗前比较，A、B、C三组患者的中医症候积分明显减少，治疗后患者的中医症状均有显著改善；治疗后A、B、C三组患者的中医症候积分比较差异有统计学意义（F=4.38，P=0.0150），A组患者治疗后的中医症候积分减少幅度优于B、C两组；三组患者中A组的中医症候有效率达54.36%为最优（χ2=21.3637，P<0.01），而B组和C组中医证候有效率则无差异（P=0.8007）。见表 2。

2.3 三组患者治疗前后RBC、HB比较

治疗后，A、B、C三组患者的RBC、HB均逐渐稳定，提示治疗后患者上消化道出血逐渐停止，病情趋于稳定。与C组比较，治疗后3 d、7 d各组间患者RBC数量比较差异无统计学意义（F1=0.25，P1=0.7798；F2=0.25，P2=0.7798）；治疗后3 d、7 d 各组间患者HB比较差异无统计学意义（F1=0.16，P1=0.8512；F2=0.35，P2=0.7050），提示各组患者在改善贫血指标方面疗效相当。见表3。

2.4 三组患者止血时间、住院时间及住院费用比较

在止血时间方面，三组患者比较差异有统计学意义（F=8.47，P=0.0004），与C组比较，A组平均止血时间明显延长（t=3.5408，P=0.0007），而B组患者平均止血时间与C组相当（t=0.7251，P=0.4710），显示B、C两组患者具有止血时间迅速的优势；在平均住院时间方面，三组患者比较差异有统计学意义（F=11.62，P=0.0000），与C组比较，A组平均住院时间明显延长（t=3.3876，P=0.0012），B组患者平均住院时间则与C组相当（t=1.8926，P=0.0628），显示B、C组具有缩短住院时间的优势；在住院费用方面，三组患者比较差异有统计学意义（F=8.33，P=0.0005），与C组比较，A组患者的平均住院费用更高（t=3.1977，P=0.0021），而B组患者费用与C组相当（t=0.3816，P=0.7039）。见表4。

3 讨论

UGH的临床常见病因为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和消化道肿瘤，是内科临床常见的急症之一。其中，老年患者常因合并心脑血管疾病、糖尿病、高脂血症等，平时治疗用药种类较为复杂，尤其是阿司匹林等抗血小板聚集、活血化瘀改善血液循环类药物应用十分普遍，因此药物性胃黏膜损害导致的出血并不罕见[6]。由于老年患者合并疾病多、心肺功能差，因此行急诊胃镜检查确诊病因存在较大困难。治疗上采取积极有效止血措施、补充血容量，预防或纠正失血性休克，质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）抑酸保护胃黏膜，维持电解质及酸碱平衡等对症支持治疗，是保障患者生命的基本治疗方法，而积极采取有效止血措施最具临床的意义[7]。PPIs是临床用于治疗胃酸相关性疾病疗效最好的药物，PPIs通过抑制H+/K+-ATP酶，抑制胃壁细胞内质子泵驱动细胞内H+与小管内K+交换，阻断胃酸分泌的最后通道，其作用强，特异性高，持续时间长，是临床治疗上消化道出血的最常用药物[8]。但在老年人中，因常伴有较多其他疾病且病情严重，有时临床止血疗效不甚满意，为进一步研究中药用于提高临床疗效的治疗措施，我们进行了本项观察和研究。

UGH中医学属“血证”（吐血、便血）范畴。本病常由于脏腑功能失调、气火逆乱导致脉络损伤、血不循经、血溢于外所致。临床上UGH患者大多有明显的诱因，如过食醇酒辛辣、暴饮暴食、喜食肥腻厚味、劳力劳心太过、情欲内伤及药石不当损伤等，其中摄食不当与内伤劳倦以及药石损伤又是进一步损伤脾胃或直接引起出血的重要因素。本病病位主要在脾，与胃和肝关系密切[9]。由于患者年老体虚，久病气虚，脾虚不能固摄，血溢脉外故而出血；而火热迫血妄行，也可出血。然离经之血，阻于脉外，影响血脉运行，必为瘀血之证，且出血后患者常出现面色苍白、心悸汗出等脏腑失养、气随血脱的虚弱之象，因此从病理生理来理解，出血与瘀血、出血与气随血脱是本病症过程中的先后病理状态，是矛盾的两个方面和先后状态。而治疗上无论何种原因引起的出血，止血均为第一要务。脾为后天之本，气血生化之源，且脾主统摄血液，位居中州，阴阳水火升降之枢要，因此脾与呕血、便血关系最为密切。若脾气健旺，则血循于脉道；而脾气虚衰，或本虚之时复因劳累、郁怒、饮食不节等因素，致脾胃虚损，脾虚气不统血、血溢脉外，即可成吐血、便血之证，正如《景岳全书》所云：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄；脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行”。呕血、便血病因虽然复杂，但其病机总属本虚标实之证，临床以脾不统摄、气血亏虚、气随血脱证为主[10]，而在老年患者中尤其典型。

中医学对于“血证”（UGH）的治疗，清代唐容川在《血证论》提出“止血、消瘀、宁血、补虚”治疗血证四法的原则，而程国彭在《医学心悟·医门八法》中也提出：“有形之血不能速生，无形之气所当急固”的止血指导思想，结合我国著名中医急症专家陈绍宏教授、张晓云教授应用“甘草人参汤治疗上消化道出血”的临证经验[11]，拟定益气摄血、化瘀止血为本病基本治法，拟定甘草人参止血复方治疗，是《血证论》“止血、消瘀、宁血、补虚”四法的“集束化”综合应用。方中甘草性味甘平，归心、肺、脾、胃经，具有补脾益气、缓急止痛、调和药性之功效；人参培补五脏，具有大补元气、益气固脱、养血生津等功效；大黄碳入血分，能泻火止血，并兼能活血祛瘀，有止血不留瘀血之优点；三七具有活血、止血的双向调节作用，为止血圣药，并有补养气血作用，是治疗瘀血出血兼有气血虚弱证的常用药物。《本草新编》载“三七根，止血治神药也，无论上中下之血，凡有外越者，一味独用亦效”；白及具有苦寒收涩、收敛止血、消肿生肌的功效，其质极黏腻，性极收涩，为收敛止血之常用药。上述诸药合用，具有益气摄血、收敛止血、化瘀生血之功效，充分体现了《血证论》的“止血、消瘀、宁血、补虚”之血证治疗要义，该复方组方简单、药专力宏，体现“药味精当、直达病所”的急救治疗用药原则。现代药理研究表明，甘草含有甘草甙、异甘草甙、甘草素、异甘草素等黄酮类化合物，这些成分具有解疮抗溃疡的药理作用，对于消化性溃疡、急慢性胃炎等具有确切的临床疗效；而甘草含有的甘草甜素和甘草次酸具有皮质激素样抗炎抗变态反应作用，可增强消化道出血患者的应激反应能力，并有助于维持血容量稳定[12]；人参具有广泛的药理作用，能调节中枢神经兴奋和抑制过程的平衡，提高机体应激状态，有调节血压的稳定作用[13]；大黄具有保护胃黏膜、减轻胃蛋白酶对胃壁及胃肠黏膜毛细血管损伤、减少创面渗出的作用，大黄的有效成分α-儿茶素和没食子酸可使血小板表面活性增加、血小板聚集性增高，血液黏度增加，有利于止血，降低抗凝血酶（AT-Ⅲ）活性，可促进血液凝固，因此常用于消化性胃溃疡出血治疗[14]；三七有效成分通过促进凝血过程、缩短出凝血时间、促进凝血酶的生成，使局部血管收缩、增加血小板等多方面的作用机制发挥止血作用[15]；白及可提升血小板Ⅲ因子活性、缩短凝血酶原生成时间、抑制纤维蛋白溶解酶、增加血小板数量，从而发挥凝血作用。白及胶还有止血易于吸收、不影响创面及伤口之愈合优点，还能保护胃黏膜、加快胃黏膜的修复与重建，从而促进创面愈合[16]。上述诸药复方应用，可从促凝、止血、促进溃疡面组织修复等多环节、多靶点发挥治疗作用。

本研究结果显示，甘草人参止血复方对老年非静脉曲张性上消化道出血患者具有良好的止血疗效，能稳定和提高血红蛋白含量，增加患者活动耐量，并改善患者的心悸、乏力、头晕等临床症状。本观察结果还显示，甘草人参止血复方的不同剂型疗效基本相当，与传统的中药饮片煎剂比较，颗粒剂具有使用方便、便于存储优点，便于急性上消化道出血患者的急诊使用，可缩短患者入院后服用中药治疗的“空白期”，缩减治疗时间、节省住院费用，而普通煎剂则有改善患者中医症候的优势，因而对其剂型与疗效值得进一步深入研究。

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（收稿日期：2016-05-09）