中西医结合治疗肺结核空洞 空洞型肺结核怎么治疗
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[关键词] 肺结核空洞；清金汤 [中图分类号]R52 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）10（b）-077-02 肺结核空洞发生率为7%~23%，成为肺结核病治疗难点，由于空洞病理结构特点决定其易出现咯血、窒息、气胸、感染、气管内结核灶播散，所以闭合空洞治疗是减少空洞并发症的关键。在抗痨药治疗结核病基础上，加入中医中药治疗，可全面调节机体状态，促进结核灶分解及空洞闭合，减少结核病及空洞并发症发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组肺结核空洞患者23例，均为2000年1月～2006年12月就诊本院患者。其中男13例，女10例；年龄16～72岁，平均年龄38.7岁；初治病例15例，复治病例18例；合并咯血5例，咳痰带血或血痰9例，痰抗酸杆菌涂片阳性7例，痰结核菌培养阳性1例；薄壁空洞痰菌阳性3例，干酪空洞痰菌阳性4例。因抗痨药使用造成肝功损害7例，肾功能血尿酸增高5例，白细胞总数下降2例，末梢神经炎1例。
23例患者，薄壁空洞7例，干酪空洞10例，纤维空洞6例。
1.2 空洞X线表现
空洞部位：右肺上叶尖后段10例，左肺上叶尖后段7例，右肺下叶尖段2例，左肺下叶尖后段1例，右肺中叶外侧段1例，左肺上叶外侧段1例，右肺上叶胸段1例；空洞形态，类圆形15例，椭圆形5例，不规则形3例；空洞直径：1.0～6.5 cm，其中5.0～6.5 cm 1例，3.0～5.0 cm 8例，1.0～3.0 cm 10例，1 cm 4例；洞壁厚度：薄壁空洞7例，厚壁及纤维空洞16例；厚壁空洞及纤维空洞内多凹凸不平，伴少量液平1例，并曲菌球1例。
1.3 诊断标准
该组病例均符合国家标准结核病分类标准（1999年）[1]。
1.4 治疗方法
初治病例治疗方案：2SHRZ（E）/4HRE，复治病例治疗方案：力排（克）肺疾片，利福喷丁胶囊、丁醇片、口服，左氧氟沙星注射液静脉滴注或左氧氟沙星片口服，均依患者每公斤体重给药，另有肝功能损害者在保肝基础上只口服力排肺疾片，肾功能血尿酸增高者：雷米封+丁胺卡那注射液静滴，白细胞总数下降者，给予升白药基础上，口服力排（克）肺疾，末梢神经炎者，在营养神经基础上给予丁醇口服，利福霉素类口服，丁胺卡那静滴。
1.5 中药治疗
针对结核空洞的性质，辨证施治如下：①薄壁空洞：以敛肺健脾补肾为主，促进薄壁空洞闭合。清金Ⅰ号基本方如下：白芨、五倍子、炒白芍、山芋肉、白术、黄精、炒山药、陈皮、党参、黄芪、当归。②干酪空洞：以杀虫、化瘀、润肺为主。清金Ⅱ号基本方如下：黄芩、百部、文术、海藻、半夏、陈皮、白芥子、白芨、黄芪、当归、百合、黄精。③纤维空洞：以软坚、散结为主。清金Ⅲ号基本方如下：黄芩、青蒿、鳖甲、龟板、威灵仙、丹参、川芎、文术、海藻、黄芪、当归。
2 结果
2.1 疗效判定标准
临床治愈（显效）：肺结核空洞完全闭合，结核灶在规定疗程内清除，痰菌阴性连续三个月以上，无结核中毒症状。有效：肺结核空洞完全闭合，痰菌阴性连续三个月以上，结核灶在规定疗程内缩小稳定，无结核中毒症状。无效：肺结核空洞未完全闭合，痰菌阳性，结核灶在规定疗程内无变化，有结核中毒症状。
2.2 结果（表1，表2）
由表1可见，空洞闭合总有效率为(7+10+3)/23=86.95%，其中3例纤维空洞治疗12个月未闭合。
由表2可见，经过9个月的治疗，薄壁空洞及干酪空洞均全部闭合，12个月治疗纤维空洞仅闭合3例。
3 典型病例
康某，女，23岁。2006年2月13日入院，主诉：咳嗽、咳黄痰伴左胸痛发热二月余。入院后诊断为继发结核，左肺上，左肺上空洞，涂（+）初治（见图1，2006年2月14日CT示左肺上叶胸段结核灶6 cm×4 cm，空洞直径3 cm×2 cm）。该患者左肺上叶结核灶为干酪坏死灶并空洞，抗痨治疗，2HRZE/4HRE，左氧氟沙星0.2 g，每日1次，静滴。治疗半月后，该患者血尿酸增高，Z、E停服，左氧氟沙星停用，加服清金Ⅱ号煎剂服。服用清金Ⅱ号两个半月后，双肺CT示图2（2006年5月13日左肺上叶胸段结核灶明显吸收，约2 cm×1.5 cm，空洞完全闭合）。此时痰查抗酸杆菌为阴性。继服清金Ⅱ号2月，双肺CT示图3（2006年7月15日左肺上叶胸段结核灶1.5 cm×1.0 cm，结核空洞位置无空洞迹象，结核灶明显吸收）。停用中药清金Ⅱ号，抗痨治疗整9个月，2006年11月结束。左肺结核治愈。2006年11月11日，双肺CT图4示（左肺上叶胸段结节影，0.5 cm×0.5 cm）。中药治疗4个月余，其中在中药参与治疗2月时空洞完全闭合，至抗痨治疗结束空洞仍闭合，结核灶清除，痰菌连续7个月阴性。
4 讨论
结核空洞依病理结构分为薄壁、干酪、纤维、硬化空洞。薄壁空洞病理结构为：少量干酪坏死组织、肉芽组织及纤维组织，洞壁3 mm以内，洞龄1年以内；干酪空洞病理结构为：以干酪坏死组织为主，有少量肉芽组织及纤维组织，洞壁3 mm以上，时间不定；纤维空洞病理结构为：以纤维组织为主，有少量干酪坏死、肉芽组织，常有广泛玻璃样变，洞龄2年以上；硬变空洞治疗价值不大。
针对薄壁空洞病理特点，采用清金Ⅰ号煎服，治则：敛肺健脾补肾。白芨、五倍子去腐生肌，敛肺止血，使空洞收缩闭合；党参、黄芪补气健脾益肺；白术、云苓、陈皮健脾补气，燥湿化痰；炒白芍、黄精、当归，养血、活血、敛阴。诸药合用，使空洞闭合，病灶清除。薄壁空洞治疗相对容易，患者接受中药治疗后空洞较易闭合，痰菌持续阴性，结核灶清除完整。
针对干酪空洞病理特点，自拟清金Ⅱ号，黄芩、百部引诸药入肺经，杀虫润肺；文术、海藻软坚散结，破坏空洞壁纤维组织。现代医学研究表明，文术可提高血浆纤维蛋白溶解活性和血浆胶原酶的活性，提高吞噬细胞的吞噬作用，改善局部微循环[2]；海藻中碘化物能促进病理产物如炎症渗出物的吸收，并使病态的组织崩解[3]；半夏、陈皮，理气燥湿化痰，分解运输病理产物、促进结核灶吸收；百合、黄精滋肺阴补肾，改善肺代谢，促进空洞愈合；黄芪、当归补脾益气，补血活血，在结核病治疗中贯彻始终。现代医学研究表明，黄芪水煎剂可促进人的淋巴细胞转化率，促进T淋巴细胞的分化成熟，促进机体的白细胞介素2生成[4]，提高肿瘤坏死因子活性。当归多糖对白细胞介素2的产生有明显增强作用[5]，而肿瘤坏死因子，白细胞介素2在结核菌被吞噬杀灭过程中起重要作用[6]。诸药合用，促吞噬细胞吞噬，分解干酪结核灶，使空洞闭合。干酪空洞是治疗重点，干酪空洞经过治疗可以闭合，空洞闭合是减少并发症发生的关键，但结核灶较难完全清除。
纤维空洞是空洞治疗难点，由于洞龄一般在2年以上，纤维组织丰富，中药破坏纤维组织有一定困难，对于空洞纤维组织相对较少的，可以使其闭合。清金Ⅲ号：青蒿、鳖甲、龟板引经，软坚清瘀；威灵仙软坚消瘕；丹参、川芎活血化瘀。现代研究表明，丹参降低血清透明质酸水平，并通过抑制磷酸二酯酶提高细胞内cAMP浓度，对抗血小板聚集，促进纤维蛋白降解；文术、海藻软坚散结，促进吞噬细胞的吞噬功能及病理组织分解；黄芪、当归、白芍健脾益气，补血活血，调节免疫；白术、陈皮健脾理气，化痰。诸药共济，使纤维空洞闭合。
[参考文献]
[1]严碧涯,端木宏谨.结核病学[M].北京:北京出版社,2003.538.
[2]陈余思.中药及其有效成分对继发性颅脑损伤的治疗作用[J].中华实用中西医杂志,2006,18(11):1663-1664.
[3]高学敏.中药学[M].北京:人民卫生出版社,2000.1243.
[4]高兴敏.中药学[M].北京：人民卫生出版社，2000.427.
[5]罗玉梅，孙淑娟.中药对肿瘤的治疗及药理研究[J].中华实用中西医杂志,2006,19(21):2611-2612.
[6]严碧涯，端木宏谨.结核病学[M].北京：北京出版社，2003.576.
（收稿日期：2007-07-24）
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