救治昏迷论厥逆|脑出血昏迷救治
时间：2019-01-25 05:42:23 来源：达达文档网 本文已影响 人 
患者，女，16岁，2005年10月31日初诊。 无故突然昏倒，断续发作3年余。初时数月至半年1次，近1年来发作次数逐渐增多，及至近1个月来，每日昏迷达1 4次。发作前心前区感闷痛，心慌心跳，旋即昏迷。每次持续时间从初时2～4min增至现在的10～20min，昏迷时面色苍白，手足冰凉，但无抽搐吐涎或身热强直、喉中痰鸣等现象。苏醒后身软欲呕，心悸心累。平日纳差，善太息，心悸，进食则腹胀、倦怠懒言、失眠、头晕，入睡则频唤妈妈而惊醒，全身时冷时热。
无甲亢、先天性心脏病、癫痫及高血压病史，否认家族中有类似病患。月经12岁初潮，周期正常，惟量较少。
于我处就诊前曾在数家医院治疗无效，后入某市级综合医院，经心内电生理等相关检查无异常发现，诊为血管迷走性晕厥，予青霉素抗感染后，动员患者出院。六脉沉细，舌质正常。
予逍遥散合礞石滚痰丸加味：柴胡10g，当归12g，白芍12g，白术10g，甘草10g，茯苓12g，炮附片15g，香附10g，枳实10g，沉香10g，礞石15g，黄芩1 Og，远志10g，菖蒲10g，大枣20g。3剂，水煎，日服1剂。
11月3日二诊，药后仅心慌1次，约2分钟即过，未再昏迷，头晕亦止，夜安睡不再叫喊妈妈。效不更方，再给上方4剂。
11月8日三诊，6日晚小发作1次，而诸症都较轻微。醒后也元不适感，只是面部时冷(白)时热(红)，前方加桂枝12g，红参10g，将炮附片增至30g，先煎1小时。
11月14日四诊，未再昏迷。睡眠好，纳食恢复正常，无不适感，续方3剂，以巩固疗效。
2006年12月12日因感冒高烧来诊，云上症痊愈。
老 师 本病属厥逆。厥逆属临床中的一种重证。景岳将之分为寒厥、气厥、血厥、痰厥、酒厥、色厥和《伤寒论》记载的脏厥、蛔厥等七大类。其病因复杂，表现多样，但都有一个主要临床见症，即厥冷和昏迷。
学 生 我们在学习文献时，还看见有暴厥、薄厥、煎厥等记载，且都有昏迷和厥冷，它们同厥逆是不是同一证候?若不同，其主要区别在哪里?
老 师 这是两类完全不同的证候。厥逆从病因上讲，是各种原因引起的气血亏虚，病机是气血闭阻和逆乱，从症状上讲，昏迷时无抽搐涌涎，苏醒后一般不留后遗症，并多可自行苏醒。而暴厥、薄厥、煎厥乃肝肾不足，气血衰少，在忧思恼怒或酒醉饱食，或房事劳累或外感侵袭等诱因作用下，导致肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑，后世称之为中风的急危证。在虚、火、风、痰、气、血六端的相互作用下，表现为突然昏仆，不省人事或牙关紧闭，肢体强痉，身热躁动或痰涎涌盛，大汗不止，二便自遗，不经抢救，常有夺命之虞。醒后每有半身不遂，语言謇涩，口眼歪斜等后遗症。
学 生 看来临床首先要对这两类证侯加以鉴别。然而即使撇开中风，从景岳等人的论述看，仅厥逆证的类型也是很多的，但多数病人来诊时已经苏醒，难以看到病发时的情况，纵然在发作现场，病人不能言语，也很难通过四诊收集其全部信息，怎样才能准确地辨识呢?
老 师 通过追问病史(本例即通过病史而作出了初步诊断)；细查平日症状、发作前感觉、发作后情况，以明属性；询问家属，了解发病时情况，以资鉴别；再加察色按脉，观舌闻声，一般是可以确定的。只是临床情况千差万别，景岳列论的七种类型单独出现的比较少见，一般多涉及几种类型混合出现。
学 生 是否可以这样理解：对于历代医家早有明确分类和对应方药的厥逆证，仍需通过全面收集有关信息，深入辨证，才能有效治疗。
老 师 吴鞠通说：“大匠诲人，必蛆规矩。”书是为了便于论说，集中典型归类，教人掌握原则，而不是要你照搬，否则，不成了刻舟求剑?以本例来说，具有一大特点四类症状：发病次数逐渐加频，发作过程不断延长，是其特点。心气虚而致的心悸心慌心累，失眠；脾气虚而致的纳差，进食则胀，倦怠懒言：肝气郁而致的善太息，神情抑郁；痰饮内伏而致的突然昏迷(痰蒙心窍)，睡中频叫妈妈而惊醒(疲停心下)，是为四类症状。这是一个久病耗伤，邪气日进，正气难支的病症；病机为心脾亏虚、气郁痰伏，证型属于寒厥、气厥和痰厥相兼。
学 生 我查阅过一些书籍，似乎未见到用逍遥散或礞石滚痰丸治厥逆的，而老师用二方竟收速效，请详析之。
老 师 都不是。其实答案就在病机诊断中。法随证转，方由法出，这是辨证论治的基本原则，照搬成方套用，那不是入巢臼而废绳墨吗?针对心脾亏虚，即当补益心脾，针对气郁痰伏，即当开郁祛痰。而补心胂不是峻补，更不能蛮补，只可调补。逍遥散疏肝和血，肝属木，心属火，木乃火之母，母调则子健，此其一；逍遥散解郁健脾，郁开则气达，气达则阴阳顺接，此其二；脾健则能养心(子能令母实)，此其三。可见这是一个看似与厥逆无关的方剂，实则是深切病机的选择。至于礞石滚痰丸，乃王隐君专为实热顽痰所设的攻痰良方，临床稍事加减(本例即未用大黄)，治疗各种因痰所致之怪症疗效极佳。两方并用，再佐安神强志，祛痰开心之远志和开窍宁神之菖蒲，对该症即有了全面的针对性。
学 生 那么，为什么要用附片呢?
老 师 附片大热而入心肾脾经，仲景在回阳救逆时每多选用。本倒症多虚寒，病涉心肾脾，脉象迟细，故用之上助心阳而通脉，下补肾阳以益火。其脾胃亏虚，王肯堂说：“脾胃是肾之胜脏，脾胃有邪，必乘于肾，肾乃制下主厥者也，肾受邪则厥。”用附片温阳助脾，也正合此病机。
学 生 我注意到老师在三诊时加入了桂枝、红参，这是为什么?
老 师 上方加桂枝即合入了桂枝汤。大家知道，桂枝汤外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳。三诊时病人除原有的身时冷时热外，又见面时冷(白)时热(红)，此系阴阳不和之象，加桂枝一味，实则加用了调和阴阳的桂枝汤。其实，首诊用枳实即有合用四逆散义。这种在原方基础上只加一药即合入了一个方的用法，是先师经方家江尔逊站在汤证辨证高度精心遣方用药的一大特点。至于红参，乃痰浊渐化后为增强扶正之力而加，它和桂枝汤一起，使全方增加了益气和营的功效。实为暗启了治疗的第二阶段。
学 生 本案病人表现为昏迷，现在内科学已将“昏迷”设专章，为何不径用“昏迷”的诊断而用厥逆这一诊断呢?
老 师 昏迷，文献中有“不省人事”，“不知人言”、“昏蒙”、“昏不知人”、“昏愦”、“神昏”等多种称谓，是以神志不清为特征的病症。其病机被定为清窍失灵，神明失用，是多种原因导致昏迷时给予的一种症状性诊断。从这个意义上说，它可包 括厥逆，但包括两者绝不可等同。厥逆是一种独立的病症，如同任何一种引起昏迷的病症一样，临床要透过昏迷症状，找出其背后的病症来，才能准确旌治。张景岳说：“厥者尽也，逆者乱也，即气血败乱之谓也。”可见其总体病机是气血亏虚和败乱，因而，它的治则重在调气血，和阴阳。而昏迷尚包括多种原因引起的神志不清，如出血、感染、疼痛、中毒、衰竭、癫痫、中暑以及中风等，它们都有着不同的病因病机和治疗法则。可见二者的内涵和外延均不同。
学 生 《伤寒论》谓：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”成无己在注解时说：“手之三阴三阳，相接于手十指，足之三阴三阳，相接于足十趾。阳气内陷，阳不与阴相顺接，故手足为之厥冷也。”这里，仲景所称之“厥”，显然是手足厥冷，并无昏迷之义，而本案主要表现为昏迷。老师诊断的厥逆与仲景所说的厥逆，难道不是一回事吗?
老 师 你提的是一个需要正本澄源的问题。我们先看《内经》对厥的一些表述：调经论说“志不足则厥”，本神论说“肾气虚则厥”，这讲的都是手足厥冷。但更多的篇章里“厥”的含义就不仅指厥冷了。如《大奇论》曰：“脉至如喘，名曰暴厥，暴厥者不知与人言。”《生气通天》论曰：“阳气者，烦劳则张，精绝辟积于夏，使人煎厥……阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《缪刺论》曰：“邪客于五络，五络俱竭，令人身脉皆动而形无知也，其状若尸，或曰尸厥。”显然，暴厥、煎厥、薄厥、尸厥皆有昏迷主症。
学 生 看来《内经》的厥有两种含义，即手足厥冷和昏迷而伴厥冷。而仲景所论之厥，只指手足厥冷，不含昏迷，那么，后世医家是如何遵从的呢?
老 师 仲景所言之“厥”是一个对阴阳消长，邪正胜复的考量指标，它有其特定临床意义。后世很多医家如朱丹溪、吴坤安、程国彭等论厥时虽多遵从仲景，但只重手足厥冷这一症状，对其考量阴阳消长的意义未再提及。而更多的医家却据《内经》理论，对手足厥逆，突然昏倒，不省人事，昏后可逐渐清醒的一类病症，使用了厥逆的诊断。如张景岳在《景岳全书》里立专章对厥逆的脉因证治进行了系统论述。如果说仲景厥论是“撰用《素问》”取其一义加以发展的话，那么朱丹溪等人则仅囿于《内经》“厥冷”一义，而景岳等人之论，则不仅是对《内经》理论的全面发展，更是将之用于指导临床的运用总结，故为后世医家所普遍遵从。
学 生 那么，可否将《内经》和《伤寒论》所称之厥逆作一对照讲解呢?
老 师 这个问题张景岳用几句话即作了概括而准确的回答：“以正邪言之，在《内经》则论在元气，故其变出百端，而在气血俱有危证；在仲景则论在邪气，故单据手足，而所畏者，则在阴进而阳退也。”至于其治法，则“伤寒之厥辨在邪气，故寒厥宜温，热厥宜攻也；《内经》之厥重在元气，故热厥当补阴，寒厥当补阳也。”真乃提纲挈领，掷地有声之论!
