老年慢性硬膜下血肿钻孔引流术后体会
时间：2020-11-20 10:02:01 来源：达达文档网 本文已影响 人 
崔 勇
摘 要2006～2007年收治老年慢性硬膜下血肿病人50例，其中30例患者为单侧慢性硬膜下血肿。辅助检查：头CT检查，发现颅骨内板下低密度的新月形，半月形或双凸镜形影像可能助于确诊；
少数也可呈现高密度，等密度或混杂密度。均通过钻孔引流手术，术后延长放置引流管的时间，一般2～3天，长者可达1周，但应预防颅内感染。所有50例患者均能过上述手术方法，其中40例完全康复，10例术后颅内少量积气、积液。
关键词 老年人 慢性硬膜下血肿 钻孔引流术 体会
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.089
资料与方法
收集2006～2007年老年慢性硬膜下血肿病人50例，年龄均在50岁以上，最大年龄72岁，最小年龄55岁，平均年龄63.5岁，其中30例患者为单侧慢性硬膜下血肿。20例患者为双侧慢性硬膜下血肿。
诊断。本病的临床表现主要为三个方面：①颅内压增高症状，如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。②血肿压迫所致的局灶症状和体征，如轻偏瘫、失语和局限性癫痛等。③脑萎缩、脑供血不足症状。如智力障碍、精神失常和记忆力下降等。老年人不论有无头部外伤史、如有上述表现时，应想到本病的可能，老年慢性硬膜下血肿，病人多以智力障碍，精神失常和记忆力下降为主，颅内压增高症状不明显。
辅助检查：头CT检查，发现颅骨内板下低密度的新月形，半月形或双凸镜形影像可能助于确诊；
少数也可呈现高密度，等密度或混杂密度。如出现等密度影像难以确诊，可行头MRI检查。头MRI检查有特异性。不论T1或T2像血肿区影像均可为高信号。利于明确
诊断。
手术方法：不论单侧或双侧慢性硬膜下血肿钻子引流，手术体位相当重要，一定要取侧位，钻孔部位尽量位于颅骨的最高点，血肿清除后置管。通过硅胶管向颅内血肿腔注入庆大霉素生理盐水，反复冲洗直至血肿内不凝血由暗红色变清淡为止。利用气体向中上的原理，用庆大霉素生理盐水将血肿腔内气体完全挤出。血肿残腔及引流管注满生理盐水后引流管向上密闭。将骨孔用明胶海绵填塞密闭。逐层缝合手术切口后，固定引流管将引流管接引流袋。回病房前，引流管应始终夹闭。回病房后，将引流管调高于患者耳屏10～20cm处固定，然后将引流管打开。调高的目的是有利于患者脑组织缓慢回膨，逐渐将注入的生理盐水及残余血挤出，利于患者康复。术后延长放置引流管的时间，一般2～3天，长者可达1周，但应预防颅内感染。术后病人取头低足高位，静脉多补生理盐水，每日2000ml以上，各可多饮水。多饮水比静脉输液安全。
结 果
所有50例患者均能过上述手术方法，其中40例完全康复，10例术后颅内少量积气、积液。平均住院10后出院。出院2个月之后，随诊复查，其中5例患者颅内少量积气、积液完全吸收康复。余5例血肿复发，再次手术后康复。
讨 论
硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，特别是急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数小时或数日出现临床症状。慢性硬膜下血肿常在伤后2周以上出现症状。部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起。
急性、亚急性硬膜下血肿与外伤有密切关系，常不易误诊。慢性硬膜下血肿常不能及时诊断，贻误病情。
硬膜下血肿临床表现以颅内压增高为主，如头痛、呕吐、视乳头水肿，意识障碍等。年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可各有特点。青壮年由于血肿的压迫，使脑静脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅高压症状。而老年患者，因脑萎缩颅内间隙相对增大，颅高压症状相对较轻。动脉硬化患者，容易出现神经及精神症状。慢性硬膜下血肿患者常将轻微的头部外伤史遗忘，临床上仅以颅内高压增高为主，局限性脑功能障碍出现较晚，因此，诊断常造成一定困难，易误诊为脑肿瘤。
硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织夏位。因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快，早期诊断硬膜下血肿至关重要。
头部外伤3周以后出现症状的硬膜下血肿为慢性硬膜下血肿。可见于任何年龄，但多见于老年病人。老年患者脑萎缩，蛛网膜下腔增宽，桥静脉断裂后易形成血肿。但往往头部外伤轻微，如头碰门窗、雨伞击头等情况，伤时并未引起注意。数日后出现头痛或肢体运动障碍而就诊。对于老年慢性硬膜下血肿时间定为伤后3周的概念，尚要缜密思考。
老年慢性硬膜下血肿手术成功的关键是血肿清除后脑组织复位情况。老年人脑萎缩加之血肿压迫时间较长，尽管钻孔引流，排出陈旧积血(水)，但脑组织仍不复位，这种比较常见的情况，势必影响手术的效果。尤其是颅内积气的问题一直困扰着临床工作者。再者是血肿复发现象的出现，血肿复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难；
血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；
血肿腔内有血凝块未能彻底清除；
新鲜出血而致血肿复发，因此须注意防范。
笔者通过临床实践，认为钻孔引流术患者的术中体位相当重要。钻孔部位选择颅骨侧位最高点，利用气体向上的原理利用冲洗的庆大生理盐水可完全排出颅内积气，完全避免和减少术后血肿腔积气。术中利用庆大生理盐水反复冲洗血肿腔，既可以预防感染，也可清除血肿腔内的红细胞碎片，血凝蛋白和血小板等成分。术后积留少量积液，大多数可吸收，极少复发。术后将引流管调高，有利于患者脑组织缓慢回膨，不至于使其脑组织的移动，造成新的桥静脉的破裂，形成新的硬膜下血肿，目前慢性硬膜下血肿钻孔引流术是临床公认的行之有效的好方法，但操作过程中对于老年人一定要注意细节，这样才能得到好的临床效果。
参考文献
1 王忠减.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005,3.
