胰岛素类降糖药 口服降糖药的合理应用
时间：2019-01-15 04:35:29 来源：达达文档网 本文已影响 人 
【关键词】口服降糖药；不良反应；合理用药 � 近年来，由于人们生活水平的提高、饮食结构的调整以及生活方式的改变，我国糖尿病患者不断增加，成为继印度之后的第二糖尿病大国。糖尿病是一种慢性病，需长期服药，科学治疗。合理，正确的服用降糖药，对提高糖尿病患者的生活质量具有重要的意义。笔者通过查找文献资料和临床经验，并对糖尿病患者的相应临床指导，取得较好的效果，现介绍如下。�
1 降糖药物的分类�
口服降糖药按其化学基本结构可分为三大类，即磺酰脲类、双胍类和α-葡萄糖苷酶抑制药。
1．1 磺酰脲类 该类药又分为第一代、第二代。�
1．1．1 第一代甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、妥拉磺脲等 甲苯磺丁脲(D860):经多年临床使用，疗效确切，价格廉。缺点是作用时间短，须每天给药3次，剂量大，不良反应较多，对磺胺药过敏、肝肾功能不全、白细胞减少的患者禁用。近年来，由于第二代磺酰脲类降糖药的应用，该药的用量呈逐年下降的趋势。�
1．1．2 第二代格列本脲、格列齐特、格列毗嗪、格列喹酮、格列本嗪等。 格列本脲:其作用较D860强100倍，口服后数分钟发挥作用，持续约16~24 h，宜早晨1次服。但若量掌握不当，极易发生低血糖症，所以病情不重的老年人不宜应用，肝肾功能不全的患者也不宜使用。�
格列齐特:降血糖作用比D860强10~20倍，不良反应较少，偶有皮肤过敏、恶心、呕吐等胃肠道反应。口服后2~6 h达血药浓度高峰，作用可维持24 h，代谢物60%~70%由肾脏排出。该药除对2型糖尿病患者有降血糖作用外，还能减弱血小板黏附力，改善甲皱微循环。有报道认为，该药既可治疗糖尿病的代谢紊乱，又可以防止血管病变，改善视网膜病变和肾脏功能。该品种是目前最常用的降血糖药物。�
格列吡嗪:比D860作用强约100倍，用药剂量小，口服吸收快，1~2 h血药浓度达峰值，降血糖持续时间12~18 h。其代谢物无活性，由肾脏排出，每天可排泄药量的97%，3 d内可全部排出，无明显蓄积，故较少引起低血糖。此外，该药有抑制血小板聚集和提高纤维蛋白溶酶活性的作用，故能预防血管并发症。新剂型格列毗嗪控释片血药浓度稳定，不良反应较少，一般每天口服1片(5 mg)。�
格列喹酮:为非经肾脏排泄的口服降血糖药，主要经肝脏代谢灭活，其95%通过胆汁、粪便排泄，经肾脏排泄不足5%，故适合于肾功能不全的老年糖尿病患者，只要肾小球滤过率不低于 30 ml/min就可使用，肝功能不全者仍应慎用。该药物吸收完全，作用温和，可根据患者的病情调整剂量；不良反应较少。适用于饮食疗法不能满意调节代谢的成年发病型糖尿病。
1．2 双胍类 包括苯乙双胍、二甲双胍、丁双胍等。�
1．2．1 苯乙双胍 一般不良反应如口臭、胃肠道反应等发生率较磺酰脲类高，易发生乳酸性中毒，尤其是老年人不宜单用。多数与其他降血糖药合用，肝肾功能不全和慢性心肺疾病患者禁用。该药目前临床上已很少应用。�
1．2．2 二甲双胍 主要用于饮食疗法不能控制的肥胖的早期2型糖尿病。对中、重度患者常联合磺酰脲类或胰岛素并用，以增强疗效，减少合用药物的剂量。此外，二甲双胍还能降低高血脂患者的低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、三酰甘油和胆固醇。本药乳酸性中毒的不良反应较苯乙双胍少，偶见恶心、腹痛、腹泻等胃肠道症状，如在用餐时或餐后服用，症状会减轻。�
1．3 α-葡萄糖苷酶抑药 阿卡波糖:为一种复杂的低聚糖，是一种酶抑制剂。人体从食物中摄入的糖类在肠道内经一种特殊酶α-葡萄糖苷酶水解成小分子的单糖和双糖,才能吸收入血。该品种能有效地抑制此酶的活性，从而使多糖水解减慢，餐后血糖的峰值变低变平，波动减少。本药还有一定的降血脂作用，能起到防治糖尿病慢性并发症的作用。服药的时间很重要，应该与第一口饭同时嚼碎服下，适用于轻、中度2型糖尿病患。与其他降血糖药物合用，则可提高其降血糖效果。但如果患者食入的单糖或啤酒等过多，则该药的疗效明显降低。一般常见的不良反应主要有胀气、嗳气、肛门排气增多、轻度腹泻，继续服用症状可自行缓解。�
2 各类药物常见的不良反应�
2．1 磺脲类降糖药 ①白细胞减少。可出现咽痛，伴有寒战、高热，有口腔炎、全身酸懒等症状。应去医院检查白细胞，如白细胞减少，则更换药物；②溶血性贫血。尿呈黄褐色或红色，皮肤及眼睛有黄染，发热，颜面发白，疲劳无力。有此症状应停药，及时去医院检查，并根据检查结果由医生指导下一步用药。�
2．2 双胍类降糖药 严重不良反应为乳酸酸中毒，多发生在有肾功能障碍和心力衰竭患者，表现为在一般不良反应的基础上，出现呼吸深而快及肌肉痉挛。有上述症状应停药，由医生更换药物种类。�
2．3 α-糖苷酶抑制剂 α糖苷酶抑制剂是通过延缓葡萄糖的吸收从而达到降低血糖的目的，由于自身不吸收，对全身的不良反应就相对小一些，其最主要的不良反应是胃肠道反应，患者服药后会有腹胀、腹痛、腹泻和肠排气过多等现象。�
2．4 胰岛素制剂 ①过敏性休克。对过敏体质的人使用胰岛素，特别是动物来源的胰岛素有可能引起过敏性休克。此时应立即请医生急救;②血管神经性水肿。眼周围及口唇浮肿，呼吸困难，腹痛。�
2．5 胰岛素增敏剂 一类新型降糖药，如罗格列酮、吡格列酮等。①加重心力衰竭。心力衰竭患者不宜使用，应停药，在医生指导下可使用利尿药;②水潴留。颜面和手脚浮肿，体质量迅速增加，应停药。�
3 如何避免这些药的不良反应�
3．1 选择适当服药时间和方式 对于磺脲类和格列奈类促进胰岛素分泌的药物来说，如果患者有严重肝肾功能不全、糖尿病急慢性并发症或者处于妊娠期、哺乳期时，应严禁服用。为尽量避免其不良反应，上述药物最好在饭前半小时服用。同时，服用磺脲类药物时，如果在正常剂量的情况下，血糖控制仍不好，不应盲目加量。服药时要避免两种磺脲类药物的联合应用，否则会增加药物的不良反应。�
3．2 双胍类药物应在饭中或饭后服用，以降低消化道反应。对于严重贫血、肝肾功能不全的患者不能选择双胍类药物，以免增加出现不良反应的危险。α糖苷酶抑制剂需要同第一口饭一起嚼服，以达到药物的最佳疗效。同时，此类药物有碳水化合物依赖性，服用时要注意适量碳水化合物的摄入。对于患有胃肠道、肾功能不全以及处于妊娠期、哺乳期的患者，应禁止服用。而对于胰岛素增敏剂，肝肾功能不全和心脏功能不全的患者要慎用。�
4 合理用药�
4．1 饮食治疗是糖尿病治疗的基础，对于初发2型糖尿病患者，如无急性的危及生命的并发症，首先应控制饮食1个月左右，如控制饮食后，无其他特殊的原因，血糖仍不下降或下降不满意，再考虑选用降糖药物。一些患者不控制饮食而想服些特效药物，或想多服些降糖药以抵消多进食，这是非常错误的，甚至是危险的。因为不论是否还有一定的胰岛功能，对于初发的2型糖尿病患者，高血糖反应了他们胰岛细胞分泌胰岛素功能不足，限制饮食的目的是减轻胰岛β细胞的负担，使这些细胞得到很好的休息，以利其功能的恢复。这就如患急性肝炎、肠胃炎的患者需要休息和饮食疗法(包括禁食)一样。临床实践也充分证实，不把好饮食这一关，口服降糖药治疗通常是失败的。�
4．2 相当多的糖尿病患者虽然服用降糖药物，但血糖控制并不理想，原因何在 根据临床实践表明，有一些患者服用降糖药物后就认为“上了保险”，忘记了治疗的目的是控制高血糖。由于血糖要升高到一定程度，患者才会出现多饮、多尿、多食和体质量减轻等所谓经典的糖尿病症状。血糖不太高，如空腹血糖低于250 mg，多数患者并无不适的感觉(无症状)。但在这种状态下，糖尿病病情却在发展，可引起各种糖尿病并发症。不少患者由于无特别的或明显的不适感，因而不根据血糖水平来调节降糖药的用量。从心理的角度讲，患者感到自己已经服药了，有安全感。但从服药的效果来讲，患者的服药则属无效或效果不满意。一些患者发展到因严重的糖尿病并发症而入院后，还觉得奇怪，为什么服了药而不管用。其实原因就在未根据血糖情况调整用药剂量。�
4．3 “贵药”为什么不一定“好” 药物的价格与其疗效并不定一成正比。不应认为价格低的降糖药效果就差，价格高就是良药。患者不应该说，这种药一定比那一种药好。而应科学地说，那种降糖药更适合什么样的糖尿病患者。对甲患者有效的药物不一定对乙患者也有效，有时对乙患者不但无效，甚至有害。针对每个患者的特殊性而选用最适合他的药物，这是合理用药的一个基本原则。�
4．4 有没有能去糖尿病病根的药 相当多的患者一味追求能去糖尿病病根的所谓特效药，有的甚至在采取一定的治疗措施、血糖已经获得良好控制的情况下，宁可停止现阶段有效的治疗措施，而去寻找所谓的“灵丹妙药”。有的人认为西药仅能治表，而中药能去根。有的则偏信气功偏方。殊不知，现在采用的包括饮食、运动和药物的糖尿病综合疗法是人类与糖尿病作斗争的实践总结和智慧结晶，是经过世界各国所证明确实有效的方法。�
4．5 长期用药的安全性 有些人片面地认为，凡是药物，必定有不良反应。因此，拒绝必须的药物治疗。有人认为，服药时间一长，就会对肝肾功能带来损害。实际上，在临床上使用的降糖药，在药典所要求的剂量范围内，是相对安全的，不良反应仅见于个别患者。一般而言，这种不良反应在停用药物后即消失，不会给人体带来严重的影响。我们不可因为有不良反应而讳疾忌医。高血糖未得到控制与服用药物所可能有的不良反应相比，前者的后果要严重得多。高血糖肯定会引起并发症，特别高的血糖可直接致人于死地。药物不良反应的发生率很低，往往在停药后可消失。�
4．6 其他�
4．6．1 不是所有的糖尿病患者服用口服降糖药都有效，这在理论上容易理解，但在实际工作中则往往难于为患者所接受。我国相当多的糖尿病患者尽管服用口服降糖药效果不好或无效，也很难接受胰岛素治疗。�
4．6．2 一些口服磺脲类降糖药在体内有个随时间延长、药物作用逐渐增强的过程。一些患者不了解这一点，往往服用几天或十几天，见血糖、尿糖下降不满意，即急于换药，或认为所服用的药物无效。事实上，有些降糖药服至半个月甚至1个月时才会达到最大的降糖效用。
4．6．3 每种降糖药都有最大有效剂量。未用到最大有效剂量(有药物反应者除外)，不要轻易地认为某种药物无效。较合理的服药方法为，根据血糖逐渐调整服降糖药的剂量，服至该药的最大有效剂量，如血糖仍不下降或控制不满意，再行改服用其他的降糖药或联合应用磺脲类降糖药和双胍类降糖药。并不宜同时服用几种属同一类的药物。�
4．6．4 目前应用的药物都已经通过了大量临床验证，肝肾功能无损伤的患者在常规用药范围内服用，一般不会对肝肾功能造成损害。但是由于个体差异性的存在，糖尿病患者还是要1~2个月检查一次血象和肝肾功能，一旦出现问题就要及时停药并进行保肝治疗，改用胰岛素治疗糖尿病。同时，为了更好地达到用药效果，减少药物的不良反应，最好采用不同作用机制的药物联合应用。�
5 我国口服降糖药使用中存在的问题�
用药指征掌握不严，单用饮食治疗就可控制好糖尿病患者已服了降糖药物，该用胰岛素治疗的仍在用口服降糖药。一些患者急于求得良药而忽视糖尿病基本治疗，即饮食和运动疗法。一些患者盲目听从其他患者或广告等新闻媒介的意见而不遵从医务人员提出的科学的治疗方法，今天求治于甲诊所，明天又采取新疗法，后天再改服偏方。结果是医生不了解患者，患者不熟悉医生，抽了多次血，花了不少钱，而糖尿病则一直未能得到良好控制，直至发展到出现严重的糖尿病并发症，有的甚至丧失了挽救视力、挽救生活和工作能力、甚至挽救生命的机会。�
总之，糖尿病患者合理选用降血糖药物应遵医嘱，按时，按量坚持服用并定期检查血糖等指标，以便及时调整药品种类和剂量。切不可随意换药或停药，更不要凭宣传广告乱服药，否则将贻误治疗。�
参考文献
［1］ 毛晓明.胰岛素增敏剂的新理念及临床应用共识.实用糖尿病杂志，2005，13(1):8.�
［2］ 张胜兰，张燕.餐时血糖调节剂-瑞格列奈治疗2型糖尿病的临床观察.中国糖尿病杂志，2002，10，(2)；127.�
［3］ 张苞芳.糖尿病治疗药物的现状及进展.海峡药学，2006，18(2):7.�
［4］ 许樟荣.糖尿病的临床治疗及治疗进展.内科急危重症杂志，2002，8(2):99.�
［5］ 成杰，蔡明江.糖尿病强化治疗与常规治疗依从性与经济学指标的评估.实用糖尿病杂志，2003，11(4):21.
