间断活动后呼吸困难4年_间断呼吸困难是什么病
时间：2019-01-25 05:20:08 来源：达达文档网 本文已影响 人 
病历摘要 患者，男，62岁。主因“间断活动后呼吸困难4年”收入院。患者4年前，自觉活动后呼吸困难、胸闷、气短，无胸背痛、夜间不能平卧及憋醒需要坐起，无双下肢水肿，至当地医院就诊，发现心脏扩大、心包及胸腔积液、心房颤动，诊断为心房颤动，心力衰竭，并查FT3、FT4升高，考虑存在甲状腺功能亢进性心脏病的可能。予甲巯咪唑、硝酸甘油(具体剂量不详)等药治疗50余天，心包积液、胸腔积液均消失，复查FT3、FT4明显下降，但仍未完全恢复正常(具体数值不详)。此后每感到颈部跳动，自服甲巯咪唑10 mg，地高辛0.25 mg，自诉可缓解2～3个月。但仍间断出现活动后呼吸困难，症状同前，并发现血小板减低(60×109/L左右)，服中药治疗，甲状腺功能始终未恢复正常。2个月前，患者出现四肢瘀斑，服用甲巯咪唑等药物治疗效果不佳，遂收入我院治疗。
既往病史 患者于12年前因颈部肿大就诊于当地医院，诊断甲状腺功能亢进症，予甲巯咪唑5 mg，3次/日；普萘洛尔10 mg，1次/日。治疗1年余，效果不佳。遂行放射碘治疗，2000～2003年6月，坚持共行7次后中断治疗，当时查甲状腺功能仍未恢复正常(具体不详)。阑尾切除术后20年，双下肢静脉曲张6年。
个人史 吸烟20余年，平均10支/日，已戒烟20余年。
入院时体格检查 神志清，消瘦，颈静脉无怒张，心界向左扩大，房颤律，心尖部可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，双肺底可闻及细湿�音，肝肋下3指，脾肋下未及，双下肢轻度水肿。
第1次查房(入院后第1天)
住院医师 依据患者症状及体征，符合修改的Framingham心力衰竭诊断标准。再结合患者性别、年龄及发病情况，首先考虑扩张型心肌病的可能。但患者甲亢病史明确，且在心力衰竭症状发生之前即明确有甲状腺功能亢进，故甲状腺功能亢进性心脏病也有可能。但这两个诊断有本质区别，前者是在患甲亢之前就有心脏病特征，由于甲亢的出现可以加重原有的心脏病；后者是在甲亢病的基础上出现心脏增大、心律失常、心力衰竭等一系列心血管并发症，故入院诊断为扩张型心肌病(心功能不全)，甲状腺功能亢进症，但需要与甲状腺功能亢进性心脏病进行鉴别诊断。
入院后观察 患者入院后即查血、尿、大便常规、肝肾功能、心肌酶、免疫及自身免疫性肝炎等一系列检查，均未见明显异常。游离甲状腺功能及甲状腺抗体明显异常。NT-proBNP＞3 000 pg/ml，结合临床症状及体征，心功能不全诊断明确。患者心电图示心房颤动，完全右束支传导阻滞；超声心动图提示心脏扩大，射血分数减低，左室射血分数 38%，左室壁运动普遍减弱，室间隔运动欠协调。
治疗 予以利尿、扩血管等抗心力衰竭治疗。
由于患者诊断尚不明确，故请上级医师查房。
第2次查房(入院后第5天)
主治医师 根据患者的病史、临床表现和辅助检查，甲亢性心脏病和扩张型心肌病均有可能。下一步应考虑进行以下检查以利于鉴别诊断：①因甲亢性心脏病和扩张型心肌病均可出现心脏扩大，射血分数减低，故应行放射性核素检查。②为排除患者缺血性心肌病，行冠状动脉造影和左心室造影。③应查免疫全套以除外系统性疾病所致的心肌病。
由于以上检查社区医院均不能进行，故可转到上级医院进行检查。
入院后第6天患者转到上级医院，查核素心肌灌注显像未提示“花斑样”缺血，查冠状动脉造影未见明显冠状动脉狭窄病变而左心室造影提示左室弥漫性运动减弱，免疫全套未见明显异常。其他主要辅助检查结果如下。
●CK 115 U/L，TnT 0.03 ng/ml，CK-MB 25 U/L↑，NT-proBNP＞3 000 pg/ml。
●游离甲状腺功能：FT3 6.23 pmol/L，FT4 28.03 pmol/L↑，TSH＜0.01 μIU/ml↓。
●甲状腺抗体：TR-Ab 2.41 IU/L↑，TG-Ab 1.01%，TM-Ab 0.52%。
●免疫及自身免疫肝系列检查：抗核抗体(－)；抗平滑肌抗体(－)；抗线粒体抗体(－)；肝肾微粒体抗体(－)；SLA/LP(－)，IgM 114 mg/dl，CRP 0.85 mg/dl↑，ANCA-C型IIF(－)，ANCA-P型-IIF(－)。
●UCG：LA 55 mm，LV 65 mm，RA 60 mm，RV 44 mm，左室射血分数38%，左室壁运动普遍减弱，室间隔运动欠协调。
为明确患者诊断与治疗，请社区主任医师查房。
第3次查房(入院后第8天)
社区主任医师 患者查冠状动脉造影正常可以除外缺血心脏病。免疫全套未见明显异常，患者亦无神经、肌肉、关节病变，故可排除遗传性家族神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病(如系统性红斑狼疮)及类风湿关节炎所致的心肌病。患者无毒物接触史或服用史，故可排除中毒性心肌病。患者无糖尿病史，故可排除糖尿病性心肌病。患者查体未见舌体肥大，检查尿未见M蛋白，心电图亦无广泛导联低电压，故亦不考虑心脏淀粉样变。结合患者有明确的甲亢病史故，可以明确诊断为甲状腺功能亢进性心脏病。
在鉴别诊断方面，结合该患者情况，其甲亢性心脏病主要与扩张型心肌病鉴别：两者在临床中均可表现为心力衰竭、心律失常，超声心动图均可提示心脏扩大，但两者有本质区别。特发性扩张型心肌病的临床诊断主要依据2007年中华医学会心血管病学分会提出的《心肌病诊断与治疗建议》：①临床表现为心脏扩大、左室收缩功能降低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症；②心脏扩大：超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为甚，左心室舒张期末内径(LVEDd)＞5.0 cm(女性)和＞5.5 cm(男性)；③心室收缩功能减低：超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，左室射血分数＜45%和(或)左心室缩短速率(FS)＜25%；④排除其他继发性心肌病和地方性心肌病(克山病)，包括缺血性心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性心肌病(如甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症及淀粉样变性、糖尿病等)所致的心肌病等才能诊断。故目前该患者可除外特发性扩张型心肌病。
治疗方案 明确诊断后可给予口服呋塞米20 mg，2次/日；螺内酯20 mg，2次/日；地高辛0.125 mg，1次/日；美托洛尔6.25 mg，2次/日；福辛普利5 mg，1次/日；曲美他嗪20 mg，3次/日；辅酶Q10 20 mg，2次/日；甲巯咪唑5 mg，1次/日；泼尼松10 mg，2次/日。
出院及转院
按照主任医师查房意见治疗后，患者活动耐量明显增加，6分钟步行试验由入院前自诉40岁的甲亢患者中，34.6%伴有甲亢性心脏病。
●一般认为，甲亢性心脏病的诊断标准包括：①甲亢的诊断明确。②有下列心脏病征≥1项：严重心律失常，即持续性或阵发性房颤、房扑、频发房性期前收缩、频发室早性期前收缩或Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞；心力衰竭；心脏扩大；心绞痛或心肌梗死。③除外其他原因的心脏病，如高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病等；④甲亢症状控制后，心脏病变和症状可相应改善。
●有些甲亢性心脏病患者，甲亢本身症状表现不突出，易为其他表现掩盖。有时不典型甲亢性心脏病患者不仅不具备典型甲亢症状，反而出现与典型甲亢无关或相反的表现，因此，当甲亢诊断尚未明确时，就不容易作出甲亢性心脏病的结论，对于这点社区医师需要特别注意。比如患者年龄大时(特别是男性老年甲亢病例)更容易误诊为冠心病、高血压心脏病等，其机制可能是由于老年人甲亢时高代谢症状不明显，给诊断带来困难，延误治疗。
