【荨麻疹的诊治策略】荨麻疹可以根治吗
时间：2019-01-25 05:21:45 来源：达达文档网 本文已影响 人 
荨麻疹，俗称风团、风疹团、风疙瘩、风疹块(与风疹名称相似，但却非同一疾病)，属于临床常见皮肤病，由各种因素导致皮肤、黏膜、血管发生暂时性炎性充血与大量液体渗出造成的局部水肿性损害。荨麻疹产生和消退迅速，表现为剧烈瘙痒，可伴有发热、腹痛、腹泻或其他全身症状。根据病程及临床表现分为急性荨麻疹、慢性荨麻疹、血管神经性水肿与丘疹状荨麻疹等。
荨麻疹是皮肤科常见病、多发病，较容易诊断，但因其病因复杂，临床医生在诊断和治疗上仍有一定的困惑。故我刊特邀北京协和医院皮肤科左亚刚医生就荨麻疹诊治策略进行详细介绍。
临床表现
荨麻疹的典型皮损表现为风团，风团常突然出现并伴严重瘙痒。风团大小不一，有时绿豆至黄豆大小，有时可连成大片(图1)。发作时间不定，与致病因素有关，如药物性荨麻疹，即口服致敏药物后发作。一般情况下，多于晚上出现，特别是在上床后，因瘙痒严重而影响睡眠。
少数患者伴随恶心、呕吐、憋气、胸闷、腹痛、头痛，甚至出现面色苍白、血压下降、心率加快等过敏性休克的表现。
[▲]图1 躯干部可见大小不一风团(图1-1为大片风团，图1-2风团较小)
常见分类
急性荨麻疹 一般皮疹仅发作1次或数次，病程＜6周，常见于年轻人和有过敏史的病人。发病因素多和进食某种食物、药物或病毒感染有关。急性荨麻疹起病急、瘙痒剧烈，随后出现大小不等、形态各异的鲜红色风团。风团可为圆形、椭圆形，呈孤立、散在或融合成片。风团大时，可呈苍白色，表面毛孔显著，似橘皮样。风团此起彼伏，病重者可有心慌、烦躁、恶心、呕吐，甚至血压降低等过敏性休克样症状。部分患者可出现腹痛、腹泻，甚至窒息。
治疗主要以对症止痒为主，一般不需要进行过敏原检查。
慢性荨麻疹 慢性荨麻疹发病率比急性荨麻疹稍低，风团时多时少，此起彼伏，反复发生，病程可达数月至数年，40%的慢性荨麻疹患者病程长达0.5～10年，有少数患者病程甚至长达数十年。
据报道，44%慢性荨麻疹患者每天都有不同程度的发作。任何年龄都可能患慢性荨麻疹，但以40～65岁的女性最常见。慢性荨麻疹的病因常不明显，只有少数患者能找到发病因素，有时即使明确了病因，治疗效果也并不令人满意。慢性荨麻疹有时可累及内脏器官(如肺脏、肌肉和消化道)引起肌肉疼痛、气短、呕吐和腹泻等。
丘疹状荨麻疹 丘疹状荨麻疹又称荨麻疹性苔藓、婴儿苔藓或小儿荨麻疹性苔藓，是婴幼儿常见的过敏性皮肤病。皮损常为圆形或梭形之风疹块样损害，顶端可有针尖到黄豆大小的水疱，散在或成簇分布。好发于四肢伸侧，躯干及臀部。一般经过数天到1周后皮损可自行消退，留暂时性色素沉着斑。皮损常亦可陆续分批出现，持续一段时间。本病瘙痒剧烈，可因反复搔抓而引起脓皮病等。
丘疹状荨麻疹的病因比较复杂，多数认为与昆虫叮咬有关，如跳蚤、虱、螨、蠓、臭虫及蚊等，多见于居住卫生条件差(如地下室)和曾在公园草坪游玩的人群。
血清性荨麻疹 血清性荨麻疹是由药物引起的，最常见原因是注射异体血清或血清制品(如破伤风抗血清等)、疫苗、生物制剂以及药物（最常见的药物是呋喃唑酮和青霉素），这是一种由抗原-抗原复合物介导的Ⅲ型变态反应。患者通常在用药数天后出现发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大等四联征，并伴有明显的乏力、不适等全身症状，特征性皮疹表现为大片水肿性红斑与风团，相互融合成片，自觉瘙痒或灼感，如不采取及时有效的治疗，可能会累及肾脏或心脏。
压力性荨麻疹 压力性荨麻疹是指身体受压部位，如掌、跖、臀、上肢等处受一定压力后发生红斑、水肿，伴痒感，8～72小时后可以自行消退。它是荨麻疹中水肿发生于真皮深部的一种少见类型。
特殊类型
皮肤划痕症 亦称人工性荨麻疹。患者多先出现瘙痒，在搔抓部位出现风团或条索状红斑，稍隆起皮面(图2)。一般数分钟或数小时后消退，但反复发作。其病因未明，一般认为与体内的肥大细胞和嗜碱性粒细胞过度“活跃”有关。
寒冷性荨麻疹 一般分2型：①获得性冷荨麻疹：发作年龄不定，表现为接触冷水、冷风后局部出现风团损害，轻型患者仅在接触部位发生风团，严重者可累及全身，温暖后风团消失。其病因与患者体内高IgE水平有关。冰块实验阳性。②家族性冷荨麻疹：为遗传性疾病，多为常染色体显性遗传，婴儿期发病，持续终生。冰块实验阴性。
延迟性皮肤划痕症 皮肤划痕后在6～8小时内出现线状风团和红斑，风团持续24～48个小时，有的患者也同时有即刻型皮肤划痕症，其皮损>1条，常沿划痕形成小段或点损害，较深或宽，甚至向两侧扩散成块，局部有发热及灼痛。
胆碱能性荨麻疹 为少见类型的荨麻疹。多在运动、激动等胆碱能性神经兴奋时发生。因乙酰胆碱水平增加，使肥大细胞和嗜碱性粒细胞内的环磷酸鸟苷(cGMP)水平增加，从而刺激组胺的释放。本型风团多为小风团，1～3 mm，周围有红晕，持续数分钟或数小时，少数患者伴有恶心、呕吐、腹泻等全身症状。
色素性荨麻疹 也称肥大细胞增生症，多在儿童期出现，皮损非风团，而是色素沉着斑，Darier征阳性(用手用力摩擦褐色斑可出现潮红和风团样损害)(图3)。
日光性荨麻疹 相对较少见，通常在日光照射后数分钟内出现风团，有时表现为无风团的充血性红斑，边界清楚，仅限于照光部位(图4)，瘙痒明显，皮损消退时间较短，＜24小时。此种类型和日晒伤(日光性皮炎)有时很难区别，皮损消退时间是鉴别要点。
鉴别诊断
荨麻疹型药疹 若患者发疹前有明确的服药史，且有该药的过敏史，则应诊为荨麻疹型药疹。常见的过敏药物有吗啡、杜冷丁、青霉素、解热镇痛药、X线造影剂、巴比妥类、胰岛素等。此型风团较一般风团颜色偏红，持续时间稍长。近年来，由于动物中广泛使用抗生素，使得该病的诊断相对较困难，有些患者虽无明确的服药史，但长期服用含有抗生素的食物，形成隐性的药疹。
荨麻疹型血管炎 其临床表现和荨麻疹很难鉴别，亦为风团损害，但风团持续时间较长，＞24小时，消退后往往遗留色素沉着。此外，患者往往伴有发热、关节痛、淋巴结肿大，实验室检查可见外周血白细胞升高、血沉增快、低补体血症。必要时行病理检查，表现为白细胞碎裂性血管炎。
治疗
本病治疗的根本是祛除病因及诱发因素，但由于该病病因复杂，有时又很难确定致病因素，所以药物治疗是本病的关键。
轻型荨麻疹的治疗 对于皮损较轻，不伴有系统性症状者，可口服抗组胺药，常见的抗组胺药物如下。
H1受体拮抗剂 H1受体拮抗剂作用机制包括两方面，一是竞争性地阻滞组胺和H1受体的结合；二是抗炎作用，能阻滞肥大细胞和嗜碱性粒细胞炎性介质的释放。根据化学结构和药代动力学特性，将H1受体拮抗剂分为第一代、第二代和第三代H1受体拮抗剂。
第一代为传统的抗组胺药，以扑尔敏为代表，此类药物因中枢神经系统镇静作用较大、半衰期较短，逐渐被第二代药物所取代。
第二代药物包括氯雷他定、西替利嗪、阿司咪唑等，与第一代药物相比，与H1受体的亲和力更强，脂溶性差，不能通过血脑屏障，故镇静作用较弱，且第二代抗组胺药大多数半衰期延长，作用时间长，可维持24小时，多数药物每天只需口服1次。但第二代抗组胺药因有明显的心脏毒性，患者出现心电图QT间期延长，室上性心动过速和心脏骤停等不同类型的心律失常，以特非那丁、阿司咪唑报道最多。
第三代抗组胺药，目前问世的有非索非那丁、左旋西替利嗪、地氯雷他定等。第三代抗组胺药H1受体亲和力更强、中枢镇静作用更弱，目前尚未见心脏毒副作用。
各型抗组胺药的名称、剂量及用法，见表1。
H2受体拮抗剂 因皮肤血管中有H1和H2两种组胺受体，在应用H1受体拮抗剂的同时，应用H2受体拮抗剂，往往起到很好的辅助作用，特别是对慢性荨麻疹的治疗。西咪替丁和雷尼替丁是常见的两种H2受体拮抗剂，广泛用于临床。
近年来，对H2受体亲和力更强的法莫替丁应用越来越多。其作用机制除对血管中受体的直接作用外，还可以抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，同时通过影响肝细胞色素P 450系统影响H1受体拮抗剂的代谢，使其血浆浓度保持时间更长，从而更好地发挥H1受体拮抗剂的作用。
维生素类 维生素类药物，如维生素C可降低血管的通透性，拮抗组胺和缓激肽的作用，故能增强H1受体拮抗剂的治疗效果可与皮质类固醇激素同时静脉输入，也可以口服。维生素B12是多种物质代谢过程中的辅酶，对于慢性荨麻疹的治疗亦有效。维生素K具有抗过敏，降低血管通透性的作用。维生素P，也称芦丁，具有降低血管通透性、维持血管抵抗力、减少血管脆性等作用。
上述维生素均可用于慢性荨麻疹的辅助治疗。
抗生素类药物 对于感染引起的荨麻疹可同时给予抗生素。判断有无感染，不应以外周血白细胞的数量增加作为依据，因为急性荨麻疹患者都有一定程度的白细胞上升，属于机体的应激反应，应仔细询问病史及必要的检查。
重型荨麻疹的治疗 若患者出现了全身系统症状，如呼吸急促、胸闷气短、腹痛等，应及时给予糖皮质激素治疗，常用的有地塞米松5 mg或10 mg皮下注射，琥珀酸氢化可的松200 mg、300 mg溶于500 ml 0.9%氯化钠注射液，静滴。相对来讲，琥珀酸氢化可的松药物使用皮损消退更彻底，但地塞米松起效更快。若患者应用地塞米松数小时后，皮损未消退，可换用琥珀酸氢化可的松，但数量可适当减少，100 mg多数情况下可起到治疗作用。若出现过敏性休克、喉头水肿，立即给予1:1 000肾上腺素0.5～1.0 ml皮下或肌肉注射，同时给氧，补充血容量等，若患者血压持续偏低，收缩压＜80 mm Hg，需给予升压药物。多数重型荨麻疹需经数天激素治疗病情才能稳定。
几个需要说明的问题
慢性荨麻疹能否用激素治疗？ 反复发作的慢性荨麻疹使患者无比痛苦，医生也感觉束手无策。即使应用了几种抗组胺药，仍不能控制病情。很多医生怀着侥幸心理给患者应用激素，殊不知这样做的结果是越治越糟。虽然短时间内皮疹消失，但一旦停药，皮损泛发且对所有抗组胺药失去治疗作用。所以，在慢性荨麻疹的治疗上严禁使用激素类药物。
过敏原检测的意义 慢性荨麻疹病因复杂，约70%患者找不到病因。近来研究发现，食物和吸入过敏是慢性荨麻疹的主要病因。过敏原检测可作为筛查指标，通过对过敏原进行脱敏可起到治疗作用，但因脱敏过程漫长，受时间、精力和经济的限制，只有少部分患者实行脱敏治疗。另外由于食物添加剂泛滥，很难确定食物的具体成分，所以完全避免食入过敏食物几乎不太可能。此外，慢性荨麻疹与免疫、精神因素等亦有关，绝不仅是过敏一个简单问题。故过敏原检测可作为一个筛查指标，没必要对所有患者进行检测，避免不必要的医疗支出。
能否痊愈 所有患者都在关心这个问题，荨麻疹到底能否治愈？依笔者经验，该病能痊愈，但疗程因人而宜。通过改变饮食习惯、居住地、调理心情及规范的药物治疗，该病是可以痊愈的。所以应给患者做一定的心理疏导，避免不必要的反复就诊。
药物的选择 虽然抗组胺药的种类越来越多，但传统的抗组胺药依然占据着不可忽略的地位。对于某些顽固的慢性荨麻疹患者，单独应用一种H1受体拮抗剂(即使是第三代抗组胺药)往往是不够的，需要几种药物同时应用，如第一代H1受体拮抗剂(睡前服)＋第二代或第三代抗组胺药(晨服)＋H2受体拮抗剂(早晚服)联合使用。此外，一种药物不要服用太久，一般≤2个月，可将几种抗组胺药交替服用，这样可防止发生药物耐受性。
警惕药物引起的荨麻疹可能性 虽然很多患者无明确的服药史，停用所有药物后皮疹仍然发作，但我们依然要警惕药物引起的可能性。正如前文所述，在很多食物中都含有隐匿的一定量的抗生素，虽然含量甚微，但仍可导致过敏的发生。这是一个复杂的问题，有待于相应法规的建立。
