[周仲瑛肺胀治验]肺胀痰浊壅肺证的治法
时间：2019-01-25 05:31:59 来源：达达文档网 本文已影响 人 
肺病及心,痰瘀阻碍肺气 病由久咳、久喘,肺气郁滞,不能宣布津液,痰浊潴留,肺失治节,心血营运不畅,血脉瘀阻,而致肺病及心,痰瘀阻碍肺气,瘀滞心肺,肺气痹而不降,心气虚而失用。临床既见喘咳短气,痰多色白黏腻,舌苔浊腻,脉小滑数等痰浊壅肺证,又见心慌不宁,胸闷,面唇、爪甲、舌质紫暗,脉来三五不调等心脉瘀阻之候;或血瘀水停而身肿;或血瘀络损而咯血、吐血。治当化痰消瘀,降气平喘,可予杏苏二陈汤合桃红四物汤加减。药用:法半夏10g,杏仁10g,陈皮6g,炙甘草3g,炒苏子10g,葶苈子10g,旋覆花5g(包煎),降香3g,当归10g,丹参10g,桃仁10g,红花6g。加减:肺痹失降,心脉不利,而致肝气不升,肝血瘀阻,右胁肋痛者,加虎杖、平地木各15g,莪术10g;气虚血瘀者,加黄芪15g,党参(或人参)12g益气以活血;出血者去桃、红,加仙鹤草10g,茜草根10g,煅花蕊石10g,三七粉3g(分吞)化瘀止血;如属瘀热伤络,可配水牛角片10g,赤芍10g,丹皮10g,紫珠草15g。
体虚外感,邪实与正虚互为因果
肺胀的形成与感受外邪,反复发作,迁延积累加重,甚为密切。病久则肺虚,卫外不固邪易乘袭,邪犯于肺则肺气更伤,由于邪实与正虚互为因果,促使病情发展恶化。虽发时以标实为主,但缓解期以本虚为主,从病机演变总的趋势衡量,愈发必致正气愈虚,故老年、久病本虚患者,有时感邪之后,因正气虚衰,无力抗邪,外感寒热表证可不显著,但如近期内喘咳突然加剧,则应注意痰的色、质、量等变化,结合全身情况,综合判断。
《诸病源候论》指出:肺胀为肺本虚复为邪所乘,并有“肺虚为微寒所伤,肺虚为微热所客”之不同,提示外邪应辨其寒热属性。与此同时,外感势必触动内伏之痰浊,而致内外合邪,互为关联影响,如寒痰(饮)蕴肺者易为风寒所乘;热痰郁肺者,易为风热所伤;或见外寒内热,寒痰化热等错杂演变情况。以邪正的关系而言,寒痰(饮)易伤阳气,痰热易伤阴津;而阳气虚者外邪易从寒化,阴虚者外邪易于化热。由此可知,邪实与正虚的因果关系虽是多方面的,而总以内因正虚为主。治疗既应遵守发作期治疗的原则,采用祛邪宣肺法,又不能忽视治标顾本和扶正祛邪的要求。临床表明,邪正合治,有利于提高机体的抗邪能力。具体处理当辨其病性的寒热而施治。外寒内饮证,喘咳胸闷,痰多黏白泡沫,恶寒发热,无汗,舌苔白滑或白腻,脉浮紧,取小青龙汤解表散寒,温肺化饮,复合苏子降气汤温肺化痰,降气平喘。药用:炙麻黄6g,桂枝6g,法半夏10g,细辛3g,苏子10g,厚朴5g,杏仁10g,橘皮5g,白前10g,生姜3片,酌配太子参10g,炒白术10g,炙甘草3g,五味子3g,当归10g,炒白芍10g等补敛肺气。痰热郁肺,症见喘急胸满气粗,痰质黏稠,色黄或白,心烦口渴,身热微寒,有汗不多,苔黄质红,脉滑数,可取越婢加半夏汤、桑白皮汤清肺。方药组成:桑白皮10g,鱼腥草15g,葶苈子10g,竹沥、半夏各10g,知母10g;酌配南北沙参(各)10g,麦冬10g,炒玉竹10g,天花粉10g等清养之品。寒邪包热者又当解表清里,按表寒与里热的主次配药。
上盛下虚,痰浊壅肺,肾失摄纳
多因正虚感邪,致使急性发作,进而促使病情加重,肺虚气不化津而为痰,肾阳虚水泛为痰;或肾阴虚虚火灼津为痰,痰浊上逆壅肺,肾虚不能助肺纳气;甚则上下寒热错杂,肾阳虚于下,痰热壅于上;或肾阴虚于下,痰饮壅于上,表现为肺实肾虚之候。症见咳逆痰多,喉中痰涌有声,胸闷如塞,不能平卧;气短息促,吸气不利,动则喘甚,舌苔腻,质淡或红,脉细滑数。治当化痰降逆,宣泄其上;补肾纳气,培益其下。区别上盛与下虚的主次,针对具体病理表现施治。上盛,因痰气壅结者,降气化痰宣肺,因寒饮伏肺者温肺化饮,因痰热郁肺者清肺化痰。下虚,因肾阳虚者温养下元,因肾阴虚者滋填阴精。方选自制平喘固本汤(党参、冬虫夏草、五味子、胡桃肉、坎�(干燥的脐带)、沉香、磁石、苏子、款冬、半夏、橘红)、苏子降气汤、金匮肾气丸加减。
祛痰利气类药可用苏子、款冬、紫菀、白前、法半夏各10g,白芥子、厚朴各5g;寒痰配肉桂、干姜、细辛各3g;热痰配知母、海浮石各10g,鱼腥草15g,另用雪羹汤代水煎药;兼有表证者,参照体虚外感,辨其寒热配药。
补肾纳气类药可用山萸肉、熟地、胡桃仁各10g,五味子3g,冬虫夏草5g,坎�(干燥的脐带)2条。肺肾气虚配党参10～15g,黄芪15g;肾阳虚配制附子5g,鹿角片(胶)、补骨脂、钟乳石(各)10g;肺肾阴虚配沙参、麦冬、玉竹、生地、当归(各)10g;气逆于上,酌加紫石英15g,玄精石10g,磁石25g。若上盛肺实之势缓解,而肺肾两虚,不能主气纳气,喘息持续不已,呼吸浅短难续,声低气怯,甚则张口抬肩,舌淡,脉沉细虚数者,则当补肺纳肾,降气平喘,用补肺汤、金匮肾气丸,辨其阴阳化裁,参照下虚证用药组方。
浊邪害清,痰瘀蒙蔽神机
由于痰浊壅塞气道,或肺虚吸清呼浊功能减弱;心脉营运不畅,瘀滞窍络,而致痰瘀阻遏清阳,蒙蔽心神,症见神志恍惚,烦躁,撮空理线,表情由淡漠渐至嗜睡、昏迷,喘促短气,咳痰不爽,苔白腻或淡黄腻,舌质暗红或淡紫,脉细滑数。治当涤痰泄浊,化瘀开窍。可取涤痰汤合加味旋覆花汤增减。药用:竹沥、半夏各10g,胆星6g,天竺黄10g,炙远志5g,茯苓10g,橘皮6g,石菖蒲10g,炙甘草3g,旋覆花5g(包),广郁金10g,丹参10g,桃仁10g,泽兰10g。气阴耗伤加太子参、麦冬各10g;肝风内动,肢体惕,抽搐者,酌加炙僵蚕10g,广地龙10g,炙全蝎3g,石决明30g,另服羚羊角粉0.3～0.6g,2次/日;痰热蕴肺者,另予竹沥水,每服20～30 ml,2～3次/日;喉中痰涎壅盛,加用猴枣散,每服0.6g,2～3次/日;窍闭神昏,属痰热内闭者,可予至宝丹或安宫牛黄丸(或用醒脑静注射液)凉开,每服1粒,1～2次/日;属痰浊内闭者,加用苏合香丸温开,每服1粒,1～2次/日。
肺脾肾交病,水饮泛溢肌表
久病喘咳,肺、脾、肾三脏交亏,阳气虚衰,通调、转输、蒸化失职,气不化津,水饮内生;或因瘀阻血脉,“血不利则为水”,水饮泛溢肌肤,而致面浮,肢体浮肿,脘痞腹满,尿少不利,甚则饮停胸胁,上迫肺气而喘急咳逆;水饮凌心而心慌、心悸,面唇青紫,舌胖、质暗、苔白滑,脉象沉细。治当健脾温肾,化饮利水。方选附子理苓汤、新订己椒苈黄汤(黄芪代大黄)。药用:制附片5～10g,桂枝5～10g,白术10g,黄芪15g,猪苓15g,茯苓15g,木防己10g,车前子10g,川椒目3g,万年青根10g,炙蟾皮35g,北五加皮10g。加减:水在胸胁加白芥子6g,葶苈子、苏子各10g;水停大腹另予黑丑粉1g,沉香粉0.5g,分匀吞服,2次/日;瘀阻水停身肿者,加苏木、泽兰、路路通、天仙藤各10g,同时并服济生肾气丸10g,2次/日,助阳化气行水。
肺气耗散,心肾衰竭,由喘致脱
肺病后期,因肺气虚耗,气阴交亏,累及于肾,而致肺不主气,肾不纳气,命门火衰,君火不用,心肾阳气垂绝,由喘致脱。症见气短息促,呼吸微弱,时停时续,喉中痰声如鼾,心慌动悸,汗出肤凉,四肢厥冷,神志由烦躁不安转为淡漠,甚至昏迷不清,面色晦暗,唇甲青紫,舌质淡紫或舌红少津,脉微细欲绝,或微弱细数。治当补肺纳肾,益气救阴,回阳固脱,用参附龙牡汤合生脉散。药用:人参15g,黄芪20g,制附子10g,山萸肉10～15g,五味子5g,龙骨、牡蛎各30g,炙甘草3g,玉竹10g。加减:烦热,汗出粘手,口干,舌红,人参改用西洋参10g,加麦冬、北沙参各10g,去附子或减其用量;神迷不清,加丹参10g,炙远志5g,石菖蒲10g;呼吸短气乏力,另服蛤蚧粉2～3g,2～3次/日;喘急面青,烦躁,足冷,阴火冲逆,真阳暴脱者,另服黑锡丹3～4.5g,2次/日。
上述辨治六要,病机每多演变、转化。证候亦常交叉杂见,临证当联系互参,权衡其主次处理。危重之象缓解后,则当补肺、健脾、养心、益肾,调治培本。
