从“签而不约”到“签而有约”：家庭医生政策执行的阻滞与优化

摘      要：家庭医生签约服务政策有利于促进医疗卫生资源合理配置、提高基层医疗卫生服务水平。当前，我国各地家庭医生签约率呈现出快速发展态势，但“签而不约”的问题仍然比较严重。本文采用政策执行过程模型对家庭医生签约服务政策的阻滞因素进行分析后发现，政策目标合理性和操作性有待优化，执行机构动力、能力、态度有待提升和转变，家庭医生和公众的定位有待明确，正式制度环境和非正式制度环境有待优化。应从促进政策目标合理化和精细化、增强执行机构能力和服务意识、提高目标对象的认知和支持程度、营造良好的政策执行环境等方面着手，实现从“签而不约”到“签而有约”政策执行理想状态的转变。

关  键  词：医药卫生体制改革;家庭医生签约服务;政策执行

中图分类号：D669.7        文献标识码：A        文章编号：1007-8207（2020）10-0097-08

收稿日期：2020-07-12

作者简介：范子艾（1996—），女，湖北黄冈人，武汉大学政治与公共管理学院硕士研究生，研究方向为基层治理、应急管理、公共政策。

一、问题的提出

我国“十三五”规划明确提出：“深化医药卫生体制改革，建立健全基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务”。在此背景下，我国家庭医生签约服务政策的推出成为转变基层医疗卫生服务模式、强化基层医疗卫生服务网络功能、深化医药卫生体制改革、维护人民群众健康、缓解基本医疗卫生服务供给不充分不平衡状况的重要举措。家庭医生签约政策是一项以家庭成员为中心、维护家庭成员身体健康、促进医疗卫生资源向基层倾斜的公共政策。[1]这种以契约化形式为居民提供基本健康服务的方式在国外由来已久，如英国早在1911年的《全面保险法案》中就已提及由医生与国民签订契约以提高医疗服务水平。在我国，原国务院医改办、原国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局于2016年5月25日发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（以下简称《指导意见》）提出：“2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。”

家庭医生签约服务是社区卫生服务的延伸和发展，其以社区卫生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，以充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务为原则，通过与居民家庭签订服务协议，与签约居民建立互信、稳定的关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理。[2]家庭医生签约服务政策作为国家医药卫生体制改革中的重要一环，旨在推动医疗卫生服务重心下移、资源下沉，助力分级诊断。实践中，各级地方政府大力推进家庭医生签约服务，不断创新服务模式，各地的家庭医生签约率呈现攀升态势，在改善医疗卫生服务供给中发挥了积极作用。但应看到，在家庭医生签约服务量突飞猛进的背后，“签而不约”、重数量轻质量、重形式轻口碑等问题也时有发生。

近年来，学界对于家庭医生签约服务问题的研究多集中于以下几个方面：一是厘清家庭医生签约服务的现存问题。肖蕾等（2018）认为，家庭医生签约服务作为优化产品供给的一种有益尝试，呈现出政府主导的特点。在此过程中，家庭医生服务供不应求，家庭医生总体数量严重不足;[3]刘峣（2019）认为，家庭医生服务的供给与需求不相匹配，其供给未能有效满足签约对象的服务需求;[4]王三秀和刘亚孔（2019）认为，家庭医生签约服务作为契约化健康服务模式的一种，呈现出契约主体权责的不完整性与模糊性，“签而不约”问题突出。[5]二是探究家庭医生签约服务问题背后的成因。秦江梅等（2016）認为，家庭医生收入与工作量不相匹配;[6]刘姗姗等（2018）认为，公众对家庭医生签约服务预约、转诊服务的利用率有待提高;[7]朱仁显和李欣（2018）认为，家庭医生的社会认知度与重视度不够;[8]王丹丹等（2019）认为，各地家庭医生签约服务呈现出数量指标攀升、质量实效堪忧的状况，且家庭医生签约服务政策的吸引力不足，激励机制和配套改革不完善，基层医疗服务机构难以留住家庭医生;[9]李伟权和黄扬（2019）认为，在我国家庭医生签约制度中存在监督软化问题。[10]三是提出解决家庭医生签约服务问题的各类措施。耿晴晴（2015）从契约理论角度提出应完善家庭医生服务支付机制;[11]邱宝华等（2016）认为，完善与落实家庭医生签约服务有利于发挥社区卫生服务作用、促成分级诊疗的有序医疗格局、提高居民对基本医疗卫生服务的获得感和满足感;[12]范爱琴（2016）提出建立信息化培训基地，通过建档方式提高服务的精确度;[13]朱仁显和李欣（2018）提出拓展在职培训渠道以稳定家庭医生队伍;[14]肖森保提出要构建以政府为引导、社区医院为基础、社区居民为服务对象的三位一体式沟通机制;[15]刘兰秋（2018）认为，应借鉴德国经验形成“以家庭医生为中心的医疗供给”的新模式。[16]

已有文献为家庭医生签约服务政策研究提供了丰富的理论基础，但对于家庭医生“签而不约”问题的研究尚不够系统和全面。笔者认为，“签而不约”是一种政策执行结果与政策制定目标不相匹配的政策执行阻滞或偏差现象，需要从政策制定和执行的角度去探寻破解之道。

二、家庭医生签约服务政策执行过程模型与阻滞因素分析

将政策目标转化为政策效果，离不开政策的有效执行。影响政策执行的因素涉及四个方面：一是理想化政策，即政策本身的合法性、合理性和有效性程度;二是政策执行主体，即政府机构中负责政策执行的组织和人员;三是目标群体，即政策的直接影响者;四是政策环境，即与政策生存空间相互联系的因素。政策执行过程就是这四个因素之间的互动过程，在互动过程中如果出现政策执行“紧张”状态，就需要及时进行“处理”。“处理”包括两个路径：若发现有问题需要及时进行“回应”;若没有问题则需要通过“建制”来“回应”，“回应”结果会重新进入政策执行过程。

美国学者T·B·史密斯于1973年首次提出了一个分析政策执行因素及其生态——执行的理论模型，即政策执行过程模型（亦称“史密斯模型”）。[17]这个模型充分考虑了政策执行中多个变量，将政策因素、执行主体、目标群体、政策环境作为政策执行的有机整体，为政策执行过程和政策执行的制约因素提供了分析框架。家庭医生签约服务政策的执行同样涉及多方利益主体，其政策执行结果受到多重执行因素的影响，由于各自主体利益和行动机制不同，家庭医生签约服务中的各方必须统一于政府政策的指导和监督之下。基于此，笔者参照史密斯模型构建出家庭医生签约服务政策执行过程模型（见下图），对家庭医生签约服务政策执行的阻滞因素进行分析，以期为优化家庭医生签约服务政策的执行路径提供参考。

政策执行并非政策文本在政府内部简单地上传下达，而是涵盖政策制定、执行和反馈等综合过程，涉及政策内部执行和政策外部环境之间的多重互动关系。

从家庭医生签约服务政策文本来看，在史密斯模型中，理想化的政策应该具备合法、合理和可行性等特点。邓大松和徐芳（2012）认为这种标准较为抽象，判断公共政策是否理想，应以合理的政策目标为基础分析该政策目标操作的可行性。[18]一是政策目标合理化。在我国“职责同构”纵向政府间关系的背景下，中央负责制定宏观的政策方针，通过层层发包形式，将政策交由地方政府细化和落实。家庭医生签约服务政策亦呈现出这种自上而下、由粗到细的特点。如在《指导意见》中，政策目标涉及社区首诊、绿色转诊、防治结合和控制费用四个维度。在中央宏观政策指导下，各省相继出台家庭医生签约服务政策细则，将中央的政策目标分解为具体的政策目标和执行方案，交由专门部门去完成。笔者通过对中央和地方政策文本进行研究发现，由于家庭医生签约服务政策多以指导意见为主，权威性不足，且缺乏精细化规定，因此各地在执行过程中自由裁量空间较大。同时，政策目标加码现象较为普遍。凌争（2020）认为，“加码”是下级向上级“讨价还价”的重要手段，符合上级对完成任务及晋升的渴求。[19]如《指导意见》提出“到2017年家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上”的政策目标，推广到地方层面，四川省将政策目标定位为“到2017年家庭医生签约服务覆盖率达到40%以上”，重庆市将政策目标定位为“到2017年农村签约覆盖率达到50%”，山东省将政策目标定位为“到2017年农村签约覆盖率达到65%以上”。二是政策目标操作的可行性。理想的政策目标应具备可操作性，而良好的监督考核机制有助于形成对政策执行者的控制和激励，保证政策得以贯彻和执行。因此，在讨论家庭医生签约服务政策目标操作的可行性时，需要将绩效考核作为重要标准。从《指导意见》以及2018年9月29日发布的《国家卫生健康委员会、国家中医药管理局关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》等政策文本中可以发现，监督考核主要来自于三个层面：行政部门负责对基层医疗机构进行考核评估，基层医疗机构内部进行自我监督评估，以签约居民为主体的社会监督和考核;考核指标包括签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、签约居民基层就诊比例、居民满意度等;考核结果与基层医疗机构组织、团队和个人的绩效工资挂钩。尽管家庭医生签约服务政策监督考核机制已较为全面，但主体定位误差、监督考核流于形式等问题依旧存在。实践中，行政部门和基层医疗机构内部的考核仍占据主导地位，以签约对象为主体的社会监督还有待加强。行政部门的监督因人手有限且评估对象繁多，“走马观花”“窥斑见豹”“打高不打低”的现象时有发生，基层医疗机构“裁判员”和“运动员”的双重身份也使得内部监督考核的公正性和客观性有待商榷。此外，在外部监督考核中还存在相关人员通过选择性访谈签约对象从而获得较高满意度评价以及监督考核指标选择“重数量轻质量、重签约轻服务”等问题。

从家庭医生签约服务执行机构的動力、能力和态度来看，在执行动力上，按照公共政策执行理论，在权责不清的状况下，多机构共同作用于一个公共政策会增加执行的难度，从而导致政策执行陷入集体行动困境。我国家庭医生签约服务实行的是以政府主导、多部门协调推进的工作机制，以各级卫生计生委、医改办为主，由财政、人社、民政、物价等部门提供政策支持，共同推进家庭医生签约服务。实践中，由于职责边界未作充分界定，各公共部门各自为政、职责交叉，往往会出现简单有利的事情一拥而上、复杂困难的事情相互推诿的状况。在执行能力上，家庭医生签约服务所需的大量人力物力财力多依托于基层医疗卫生机构，但现实中基层医疗卫生机构受基本药物制度的限制，家庭医生能开出的药物覆盖面较小，医疗器械也不完备，难以对症下药或提供全面检查。而且，家庭医生签约服务多针对有长期用药需求的慢性病患者，但基层医疗卫生机构的药品价格并不具有竞争性，很难满足患者需求。另外，相较于大医院，基层医疗卫生机构的薪酬待遇、工作环境、晋升体系皆处于劣势，难以吸引和留住人才，导致医疗水平不高，对于较为复杂的病症往往无能为力。在执行态度上，目前的激励机制有着明确的“连带性”，一旦出现问题将会追究上级相关部门的责任。[20]受此影响，在家庭医生签约服务政策执行过程中，基层政府为了完成上级政府下达的目标任务，往往对提高签约率有很高的积极性，而在后续服务保障上则表现得较为消极，上级政府在进行家庭医生签约服务政策的执行效果评估时也往往会睁一只眼闭一只眼。此外，出于“内在性”的考量，地方政府面对中央下达的任务通常会首先选择执行最有利于实现自身利益的任务。相较于其他见效快、收益大的经济政策，家庭医生签约服务政策难以吸引地方政府的注意力，地方政府通常会变通执行或象征性执行。

从家庭医生签约服务目标群体认知态度来看，一方面，家庭医生作为政策受众的一方对于政策的认知态度将直接影响家庭医生服务供给的质量和公众的满意度。目前，家庭医生大多由基层医疗卫生机构的全科医生兼任，数量有限，不仅要服务签约对象，还要完成日常工作，服务质量难以得到保障。而且，由于家庭医生签约服务激励制度尚不完善，一定程度上挫伤了家庭医生的工作积极性，导致其在为签约对象提供服务时态度比较消极;另一方面，家庭医生签约服务多是通过行政力量强制干预加以推进，作为政策受众另一方的公众缺少主动了解、理性选择的空间，因而对于家庭医生签约服务的认知度较低，难以在短期内接受并运用这种新的就医诊疗途径。

从家庭医生签约服务政策的执行环境来看，其受到正式制度环境和非正式制度环境的双重影响。正式制度环境具体表现为家庭医生签约服务政策执行的配套制度安排，如资金保障机制、监督和考核机制、组织领导机制等。目前，我国家庭医生签约服务政策在配套制度设置上较为模糊，难以形成长期的执行合力，易陷入运动式执行困境。一是政策执行评估标准指标缺项，签约率因其直观且收集成本低而成为重要指标，签约服务实效的跟踪测评指标却少有设置。二是长效发展机制不完善。一方面，与家庭医生签约服务的类型、质量、流程、可获得性、费用等配套的服务方案细则、物资供应机制、人事编制政策、机构网点设置、价格调整机制尚不完善;另一方面，家庭医生签约服务的初衷是通过建立不同层级医疗机构的上下联动、分工协作式医疗体系来促使医疗资源和患者双下沉，但实践中医院、基层医疗卫生服务、家庭医生之间的职责分工和合作机制尚未形成。三是宣传力度不足。针对家庭医生签约服务政策的宣传多采用传统方式，宣传内容单一且不灵活，少数基层部门为了应付上级检查甚至只在“纸上画画、墙上挂挂”，[21]导致许多公众对于家庭医生签约服务政策只是听说却不了解具体内容的现象。非正式制度环境具体表现为文化传统、价值观念、伦理道德。[22]任何一项政策都是“社会行为和社会交往的持续过程”，[23]家庭医生签约服务中的“签而不约”也与特定的非正式制度环境有着密切联系。一是熟人社会结构推动家庭医生签约率提高。一方面，政府、医院与基层医疗机构之间容易形成熟人关系结构，在共同利益推动下形成推动家庭医生签约率提高的合力;[24]另一方面，在有着较为浓厚的熟人关系的社区范围内，居民极易在未完全了解政策内容的情况下经熟人推荐或朋友劝导快速签订协议。二是社会认同缺失下的履约率低。一方面，公众在签订家庭医生签约服务时，由于对政策内容和服务形式不甚了解，且出于传统就医方式的路径依赖，往往选择放弃“约”的环节;另一方面，基層医疗卫生机构往往因履约成本大且收益低而动力不足，导致出现签约率高但履约率低的情况。三是政策内容难以在社会范围内推广。家庭医生签约服务在国外有着数百年的发展历程，但在我国还处于探索发展阶段，多数公众在家庭医生签约服务的认知上较为模糊，利用率上有待提高。[25]

三、家庭医生签约服务政策执行的优化路径

推进家庭医生签约服务政策是一项系统工程，需要多措并举，才能确保政策落实到位。一是明确政策目标。在顶层设计上要进一步明确家庭医生签约服务政策的目标导向，政策内容详细且具有前瞻性，以削减政策执行过程中出现片面性或表面性的可能。赋予地方政府适当的自由裁量权，允许地方政府结合本地实际及时调整政策执行偏差。各级地方政府要深刻理解政策核心精神，根据本地经济状况、地理环境、人口密度、医疗水平、公众需求等要素制定家庭医生签约服务的目标任务、服务标准、考核指标，避免发生“拍脑袋做决定”“考核标准一刀切”等现象。二是加强制度保障。进一步完善家庭医生签约服务监督和考核机制，强化人民主体地位，提高公众对服务评估的权重，必要时可以引入第三方监督评估方式，以提高评估的客观公正性。考核标准应从单纯强调签约率转向综合考核，加大履约率、续约率、服务质量、居民满意度等考核标准的权重，将考核结果与薪酬职位挂钩。三是明确职责权限。家庭医生签约服务政策的执行牵涉多个部门，应在进一步明确各部门间职责边界的基础上构建协同合作机制。如人力资源社会保障部门可根据基层医疗卫生机构的需求灵活调整家庭医生编制，中医药管理部门可在对社区居民健康状况和医疗需求进行调研的基础上完善基层用药目录，医疗卫生部门可结合家庭医生签约服务的实际情况优化医疗支付政策，等等。[26]四是合理配置资源。就人力资源而言，通过提高家庭医生工资待遇、改善基层医疗工作环境、畅通家庭医生晋升渠道等途径提升基层医疗卫生机构的吸引力，广纳人才。就物资供应而言，切实保障优良医疗物资下沉到基层，以充实基层医疗机构的物质基础，扩大基层医疗卫生机构的诊断医治范围。就财力支持而言，加大对基层医疗卫生发展的支持力度，通过专项拨款等方式激发基层医疗卫生机构的活力。同时，可借鉴国外市场化运作的经验，通过引入竞争机制以促进基层医疗卫生水平的提升。五是增强政策执行者的服务意识。一方面，优化行政文化生态，采取经常性教育和沟通的方式提高政策执行者对家庭医生签约服务政策的支持度和认同度，促使其更加理性地执行政策;另一方面，通过加大政策执行监督考核力度、增强政策执行约束机制和惩戒机制等手段约束政策执行者，使其在面对价值利益冲突时优先考虑公共利益。六是提升家庭医生供给水平。允许私人诊所、民营医院经培训合格后注册的全科医生挂靠基层医疗卫生机构做兼职家庭医生，[27]落实多点执业政策，鼓励上级医院的医生到基层医疗卫生机构兼职“高级家庭医生”，[28]以解决家庭医生供给不足的问题;建立经常性的培训机制，聘请有经验的医生进行指导，以优化基层医疗队伍的整体能力和水平，解决家庭医生供给质量较低的问题;将家庭医生签约服务质量、绩效评估和工资待遇相结合，实行多劳多得、优劳多得，激发家庭医生主动服务、优质服务的积极性，以解决家庭医生服务质量不高的问题。七是转变公众传统就医观念。从政府角度来看，家庭医生签约服务作为社区医疗契约服务的一种类型，要充分考虑到签约方的意愿，在拟定契约内容和推进契约签订过程中加强与家庭医生、公众之间的互动;从基层医疗卫生机构来看，应提高对家庭医生签约服务政策的认知度和接受度，通过优质的基层医疗卫生服务提升公众的信心和满意度;从公众来看，应增强健康意识和疾病预防意识，积极主动去了解家庭医生签约服务政策并理解社区家庭医生签约服务的难处，合理设置期望值，以营造基层医疗卫生服务的良好氛围。八是强化政策执行保障机制。完善基层首诊制度、分级诊疗和转诊制度，发挥基层首诊作用，促进分级诊疗发展。完善医疗报销制度和药品限制制度，促进医保与签约就诊报销挂钩，增强社区医院药品使用的灵活性，以加大家庭医生签约服务政策对公众的吸引力。完善资源配置政策，确保资源分配的公正性、总量供给的合理性和充分性，实现医疗资源配置向基层下沉。九是加大政策宣传力度。家庭医生签约服务作为一种新生事物给公众的传统就医观念带来了强烈的冲击，要让更多的公众认识并接受这种新型的就医方式，高效的宣传手段必不可少。一方面，创新宣传方式。除报纸、电视、广播等传统传媒方式外，应充分利用微信、微博、短视频等新媒体工具来拓宽政策受众面，增强政策宣传效果;另一方面，形成长期宣传机制。通过定期开展义务讲座、分享家庭医生签约服务故事等形式，在全社会范围内潜移默化地提升家庭医生签约服务政策的知晓度和接受度。

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（责任编辑：刘  丹）

From “Signing but not Agreeing” to “Signing and Agreeing”：

Blocking and Optimizing the Implementation of Family Doctor"s Policy

Fan Ziai

Abstract：Family doctor contract service policy is conducive to promote the rational allocation of medical and health resources and improve the level of primary medical and health services.At present，the signing rate of family doctors in all parts of China shows a rapid development trend，but the problem of “signing but not signing” is still serious.In this paper，we use the policy implementation process model to analyze the blocking factors of the family doctor contract service policy，and find that the rationality and operability of the policy objectives need to be optimized，the motivation，ability and attitude of the executive agencies need to be improved and changed，the positioning of family doctors and the public needs to be clarified，and the formal and informal institutional environment needs to be optimized.We should promote the rationalization and refinement of policy objectives，enhance the ability and service awareness of the executive agencies，improve the cognition and support of the target objects，and create a good policy implementation environment，so as to realize the transformation of the ideal state of policy implementation from “signing but not signing” to “signing and contracting”.

Key words：medical and health system reform;family doctor contract service;policy implementation