基层医院在简化护理文书中存在的问题及对策_简化护理文书
时间：2019-01-17 04:29:25 来源：达达文档网 本文已影响 人 
护理记录是证明护理经过的原始文字记载，是法律证据[1]。护士每天要花费大量的时间和精力书写护理病历，耗费了护士直接为病人服务的时间，影响了护理质量[2]。2010年年初，卫生部要求各医疗机构取消不必要的护理书写，简化护理文书，逐步实现“把时间还给护士，把护士还给病人”的目标，提高患者对护理服务的满意度。但在临床上如何简化却没有统一的标准。基层医院管理者更是疑虑，该如何书写才能在保障患者安全的基础上提供护理行为的法律证据，这是目前基层医院护理界讨论的一个热点。
1 目前简化护理记录中存在的问题
1.1 护理管理者心存疑虑 卫生部明确规定了护士应书写的记录为体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录单和病危、病重患者护理记录单。但部分基层医院的护理管理者心存疑虑，认为简化护理文书虽有卫生部的文件，但未接到上级行政部门的通知，怕自行简化护理文书后在检查中不合要求；担心一旦出现纠纷，护士将难以提供法律证据；担心取消各种评估单、健康教育计划单、翻身卡、交接记录单、巡视单等，会导致护理质量下降等。因此部分基层医院仍在沿用以前的护理记录方法，各项护理记录单尚未取消。
1.2 过度简化 主要体现在护理记录的书写方面。有的护理管理者认为，既然卫生部要求减轻护士书写负担，那么记录越简单越好。只有医生下达病危、病重通知单才有护理记录，其他情况一律不记录。
1.3 护理记录单内容、格式没有统一的规定 受护理人员业务素质的影响，护士在书写过程中，随意性较大，护理记录的内容不完整、未突出重点、病情观察记录不及时，内容格式不统一，缺乏统一的书写标准。
1.4 医、护之间记录的重复、不一致 因为很多护理记录如护理评估、一般护理记录的内容，与住院病案首页、入院记录、病程记录的内容存在大量重复，而各种医嘱执行单的存在基本没有现实的意义，甚至医生的记录与护士的记录经常出现不一致，在医院发生医疗纠纷的时候，临时改病历的现象屡有发生，导致医院面对医疗纠纷时处于被动的局面。
1.5 护理管理趋于形式化 护理管理者检查护理工作的落实情况越来越依赖于护理记录，护理界有句话叫作“写我所做，做我所写”，部分管理者认为护理记录单具有督促指导年轻护士落实护理工作的作用，故久而久之，护理记录作为一种护理管理的依据逐渐固定下来，部分卫生行政部门在检查护理工作时，也将“查阅护理记录”作为内容之一，在客观上给护理记录的增多造成了行政导向。但事实上，护理记录并不能真正体现临床护理内涵，护理工作的实践性决定了护理质控的实践性，护理管理流于形式只能造成表面的质控达标，却不能将对患者的护理服务落到实处。
2 对策
2.1 领会上级精神，认真学习研究卫生部下发的有关文件精神 各级卫生行政部门和护理管理者要进一步解放思想，根据国家卫生部新的《病历书写基本规范》[3]，坚决取缔不必要的护理记录，为简化护理文书保驾护航。但简化护理文书要适度，在保留卫生部规定的护理文书的前提下，应以法律责任和患者安全为底线，遵照一定的原则。要紧紧把握“护理病历是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录，应当做到准确、专业、有效，与医师的记录有机结合” [4]和“为保证临床护理工作的落实，医院必须取消不必要的护理书写，简化护理文书，尽可能减少护士书写护理文件的时间，提高工作效率，原则上护士每天书写时间不超过半小时” [5]的原则。
2.2 根据患者病情需要和医嘱种类，打破危重、一般病人的界限，只要病情明显变化都要及时记录临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械地理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。对特殊情况应有较为具体的记录要求。
2.3 护理记录的表格化 科学合理设计表格，力求客观、简明、易懂、省时，表格本身不可能穷尽原来一般护理记录的所有文字内容，因此设计表格栏目时要突出重点内容，避免繁复，并留有一定的余地，允许医院根据临床科室实际自行补充完善。设立病情观察记录栏，在设定项目不能表述清楚病情时用文字记录，避免记录内容的不全面。
2.4 医、护记录做到互补、统一加强医护协作，倡导“医护协作无缝隙”的理念，一方面，护士要加强病情的动态观察，掌握患者的心理、家庭、社会状态，发现问题及时与医生沟通；另一方面，护士要加强新理论、新技术的学习，掌握专科护理技能、抢救技能，提高应变能力和实际解决问题的能力，医护密切配合。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、保持一致。
2.5 卫生行政部门在检查、评比、等级医院评审等工作中要形成良好的导向应重在检查各项制度、措施是否落实，重在检查患者是否得到安全、有效、优质的护理。应增加护理服务的评价内容，患者满意是护理工作的最终目标，患者满意度应该作为评价医院的重要指标。护理管理工作者要掌握与岗位相适应的管理工作思路、基本方法和管理手段，实施“现场管理式”的质控模式，避免管理形式化，要有相应的计划、措施和检查，要与目标责任考核相挂钩，有效指导护士以患者需求为导向，运用专业知识和技能，不断提高护理服务质量。
2.6 行政部门规范管理 各级卫生行政部门应尽快出台护理文书书写规范，进一步规范护理文书书写。
医院护理部主任是简化护理记录的主要执行者，我们了解到护士们是非常拥护减少护理记录书写的，但部分护理管理者对简化护理记录存在顾虑，一是担心护士只是做了工作但没有记录，一旦发生纠纷没有证据；二是担心护士不记或少记录会影响护士对患者病情的掌握，因而不愿改变现状。卫生行政部门和护理质量控制中心有责任对护理管理人员督促、检查、教育、统一思想认识。
总之，临床护理工作是繁琐和复杂的，护理管理者在任何时候都应保持清醒头脑，随时掌握国家的政策方针，紧跟护理专业的发展形势，与时俱进地修正本单位制约护理工作发展的旧习惯、旧传统，只有各基层医院护理部主任的认识到位，此项工作才能有效地执行，让广大患者真正感受到优质护理服务。
参考文献
[1]韦壮苗.国内护理记录的研究现状.护理研究，2006,20（28）：2547-2548.
[2]刘小明，叶政君，张桂凤，等.简化护理记录在整体护理应用中的现实意义.当代护士，2002（12）：18-19.
[3]卫生部.病历书写基本规范.2010-01-22.
[4]马晓伟.在全国“优质护理服务示范工程”重点联系医院工作会议上的讲话.中国护理管理，2010，10（4）：5-7.
[5]马晓伟.夯实基础履行职责努力为人民群众提供优质护理服务. 中国护理管理，2010,10（3）：5-8.
