子宫动脉栓塞术在剖宫产术后瘢痕妊娠患者中的应用价值
时间：2020-11-21 06:00:33 来源：达达文档网 本文已影响 人 
尹红章 万淑琼
[摘要]目的：探讨剖宫术后瘢痕采用选择性双侧子宫动脉栓塞术的应用价值，分析其临床适用性。方法：回顾性分析2010年3月至2013年11月于我院治疗的92例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者的I临床资料，根据治疗方式分为观察组（给予选择性双侧子宫动脉栓塞术治疗）和对照组（给予甲氨蝶呤肌内注射治疗）各46例。观察并记录治疗后患者的月经恢复时间、血清B—hCG恢复正常时间等各临床指标，记录患者的不良情况，比较两组患者的治愈率。结果：观察组患者治疗后血清B—hCG恢复正常时间、子宫瘢痕处包块消失时间、手术过程中出血量、住院时长均明显优于对照组（P<0.05），观察组月经恢复正常的时间与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
观察组患者治疗后治愈率为100%（46/46）明显高于对照组的91.30%（42/46），两组差异比较具有统计学意义（x2=4.182，P=0.041）；
观察组患者治疗过程中的不良反应率为10.87%（5/46）明显低于对照组的34.79%（16/46），两组差异比较具有统计学意义（x2=7.466，P=0.006）。结论：选择性双侧子宫动脉栓塞术后再行宫腔镜下病灶清除术治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，能提高患者的治愈率，降低患者的不良情况，临床效果较显著，值得在临床上进行推广与应用。
[关键词]子宫动脉栓塞术；
剖宫术；
瘢痕妊娠；
应用价值
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种特殊异位妊娠，目前发病率约为0.04%～0.056%，是因受精卵在子宫下段剖宫产瘢痕处生长发育且瘢痕纤维及子宫肌层将妊娠囊包绕。CSP发病的主要原因是剖宫术次数过多、多次刮宫术使子宫内膜及肌层受到不同程度的损伤、切口愈合效果不好且存在缺陷、瘢痕组织的形成。因CSP的危害严重，患者一旦被确诊将采取终止妊娠措施。子宫动脉栓塞术具有能迅速止血、效果显著、创伤小等优点。将栓塞术联合官腔镜手术治疗瘢痕妊娠患者具有极大程度地降低术中失血量、手术的难度和风险、将子宫被切除的可能性降至最低等优点，能成为治疗CSP的重要方法之一。本临床研究采用子宫动脉栓塞术在剖宫术后瘢痕患者的应用效果，旨在保留患者的生育功能，保证其生活质量，以探求更优、更适于剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠治疗方案。现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性的方法，统计我院自2010年3月至2013年11月收治的92例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者作为研究对象，患者均知情同意，且经医院伦委会审查通过。纳入标准：（1）血清B-hCG含量升高；
（2）有病史，停经后伴随有不规则阴道流血或者没有；
（3）阴道彩超诊断为CSP。所有被诊断为CSP的患者，按治疗方式分为观察组和对照组各46例。两组患者在治疗后均需要进行官腔镜下病灶清除术，所有患者中1次剖宫产病史69例，2次剖宫产病史20例，3次剖宫产病史3例，均为子宫下段横切口行剖宫术，均在入院前进行彩超的初步诊断。其中观察组46例患者，平均年龄（31.77±4.21）岁，孕次（3.68±1.72）次，产次（1.61±0.45）次，平均停经（58.56士17.12）d，病灶（48.87±33.25）m3，平均人流（1.72±1.16）次，剖宫产（1.55±0.75）次，前一次剖宫产离本次瘢痕妊娠时间（4.02±1.98）年，第一次血B-hCG平均含量（2.21±2.9）×10mlU/mL，子宫前壁肌层厚度（0.59±0.42）cm，其中彩超显示胎儿有原始心管搏动16例；
对照组46例患者，平均年龄（30.87±5.25）岁，孕次（3.58±1.62）次，产次（1.73±0.51）次，平均停经（59.46±18.32）d，病灶（49.57±34.35）一，平均人流（1.81±1.22）次，剖宫产（1.62±0.63）次，前一次剖宫产离本次瘢痕妊娠时间（4.18±2.13）年，第一次血B-hCG平均含量（2.49±2.8）×10mlU/mL，子宫前壁肌层厚度（0.55±0.56）cm，其中彩超显示胎儿有原始心管搏动15例。两组患者年龄、孕次、产次、平均停经天数、病灶、平均人流、剖宫产、前一次剖宫产离本次瘢痕妊娠时间、第一次血B-hCG平均含量、子宫前壁肌层厚度等基本临床资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
观察组46例患者进行栓塞术前应先进行碘过敏试验，结果为阴性时进行选择性双侧子宫动脉栓塞术，治疗后再进行官腔镜下病灶清除术。具体步骤：患者取仰卧位，进行局部麻醉后，应用Seldinger技术进行穿刺操作，操作成功后，置入5F導管鞘，将4FCobra导管和丝沿着导管鞘置入，将导管移至左侧子宫动脉后，将导丝移除，对子宫动脉进行造影剂剂量为6mL、速度为2m/s的超声造影，了解患者子宫动脉和其他动脉是否存在交通支、有无动静脉瘘及病灶大小和血供。在子宫动脉灌注适当的明胶海绵颗粒，完成栓塞后进行子宫超声造影，显示栓塞是否完全。栓塞完全后，在穿刺点进行加压包扎，卧床休息1d，在术后1～2d进行官腔镜下病灶清除术，记录患者手术过程中的出血量、术后病理检查切除的宫内物、复查血清B-hCG、彩超复查等。依据患者的情况是否进行清官或米非司酮口服的后续治疗。
对照组46例患者给予甲氨蝶呤肌内注射治疗后再进行官腔镜下病灶清除术。具体步骤：在肝、肾功能无异常，排除血液病和感染性疾病再次评估病情后，给予患者给予剂量为50mg/m2甲氨蝶呤（广东岭南制药有限公司，国药准字H20074246）肌内注射治疗，治疗后在第4d、7d对患者进行血清B-hCG复查、妇科B超、血常规，进而对治疗效果进行再次评估。血清B-hCG复查结果小于50%时，再进行一次甲氨蝶呤肌内注射，再定期进行妇科B超和血清B-hCG复查，血清B-hCG复查结果小于1000mlU/mL时或彩超显示病灶血流信号消失或减少时进行官腔镜下病灶清除术，观察记录患者手术过程中的出血量、术后病理检查切除的宫内物。
1.3观察指标
观察两组患者治疗后临床各指标，如月经恢复正常时间、血清B-hCG的含量，子宫瘢痕处包块消失时间，手术过程中出血量、住院时长等，对比分析两组患者的不良情况及治愈率。治愈率=（治愈+基本治愈）/总例数×100%。患者的包块大小、瘢痕部位血流情况和前壁瘢痕处肌层厚度采用多普勒超声检查。采用B超对患者的血清B-hCG进行复查，每周进行1次，至患者的血清B-hCG的复查结果降到正常范围。
1.4判定标准
治愈：患者瘢痕处包块完全切除、瘢痕部位血流通畅、术后生活质量良好；
基本治愈：患者瘢痕处包块基本切除、瘢痕部位血流较通畅、术后生活质量较好；
未治愈：患者瘢痕处包块未切除或大部未切除、瘢痕部位血流异常、术后生活质量差。
1.5疗效指标
患者血清B-hCG的含量一直降至低于100mlU/mL，包块渐渐变小或消失，在未出现大出血情况下，不对患者采用再次栓塞治疗、腹腔镜及开腹手术，术后出现大出血者、手术部位血流受阻者、检查显示包块未完全切除并影响患者术后生活质量者，即对患者行再次手术。
1.6统计学方法
观察指标数据资料输入SPSS16.0软件包行统计学分析。配对计量资料以均数±标准差（x±s）表示，行t检验；
计数资料以比率表示，行x2检验，假设检验水准为a=0.05，当P<0.05时代表其具有统计学差异性。
2.结果
2.1两组患者治疗后临床各指标比较
观察组患者无行再次手术，对照组1例行再次手术。观察组患者治疗后血清B-hCG恢复正常时间、子宫瘢痕处包块消失时间、手术过程中出血量、住院时长均明显优于对照组，两组差异比较具有统计学意义（P<0.05）。观察组月经恢复正常的时间与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2两组患者治疗过程的治疗效果比较
观察组患者治疗后治愈率为100%（46/46）明显高于对照组的91.30%（42/46），两组差异比较具有统计学意义（x2=4.182，P=0.041）。见表2。
2.3两组患者治疗过程的不良反应情况比较
观察组患者治疗过程中的不良反应率为10.87%（5/46）明显低于对照组的34.79%（16/46），两组差异比较具有统计学意义（x2=7.466，P=0.006）。见表3。
3.讨论
近年来，随着经济、社会及医疗体系的发展，剖宫产术在产科领域具有重要价值，其保证了特殊情况下母婴的安全，是挽救母子危症和解决难产的最有效措施。现如今，因多方面原因剖宫产率在持续上升，其比例已逐渐接近自然分娩率。由于剖宫产率的上升伴随着相关并发症的增多，进而导致CSP的发生率也逐年增加，其临床表现不明显，缺乏特异性，病情复杂，患者均出现子宫增大、停经、血清B-hCG含量升高等早孕表现。目前，主要检查手段是阴道彩色超声探查，Huang等研究结果显示增强MRI检查其诊断准确率达95.5%，且能观察到病灶周围的血流信号。早期诊断对治疗CSP具有重要的意义，能避免患者丧失生育功能，保证生活质量。
本临床研究通过对CSP的发病机制、治疗现状等特点人手，结合目前临床上常用的选择性双侧子宫动脉栓塞术治疗后再进行官腔镜下病灶清除术治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠并观察临床疗效。将我院收治的92例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者按照治疗方式分为观察组和对照组两组，旨在观察选择性双侧子宫动脉栓塞术治疗与甲氨蝶呤肌内注射治疗运用于剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的差异性，分别从临床各指标、不良情况、治愈率等评价治疗后两组的差异。结果显示：临床各指标比较，观察组患者治疗后血清B-hCG恢复正常时间、子宫瘢痕处包块消失时间、手术过程中出血量、住院时长均明显优于对照组（P<0.05）；
观察组月经恢复正常的时间与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。选择性双侧子宫动脉栓塞术能将向绒毛和胎盘的血液供给阻断，进而能降低出现大出血的风险，因缺氧、缺血使病灶慢慢坏死。甲氨蝶呤是一種叶酸拮抗剂，因滋养细胞DNA被干扰进而活性被破坏而导致绒毛坏死，但其药物疗效较漫长，血清B-hCG降至正常值缓慢，病灶消失慢，易发生并发症且补救性治疗者易发生大出血，其终止CSP的疗效为59%～80%，进而观察组患者治疗后血清B-hCG恢复正常时间、子宫瘢痕处包块消失时间、手术过程中出血量、住院时长均明显优于对照组。在栓塞术中采用明胶海绵颗粒栓塞能使子宫动脉卵巢内血管网和侧枝循环免受影响，降低栓塞导致卵巢动脉支的影响。甲氨蝶呤肌内注射能干扰滋养细胞的DNA，使绒毛坏死，且患者血液中药物的浓度较低，使患者机体的正常组织受到的影响很小，不影响患者的卵巢功能，进而两种治疗方式均不影响患者月经恢复，故两组患者月经恢复时间基本没有差别。治愈率比较，观察组患者治疗后治愈率为100%（46/46）明显高于对照组的91.30%（42/46），两组差异比较具有统计学意义（x2=4.182，P=0.041）。两组患者治疗后再进行官腔镜下病灶清除术，能彻底将妊娠组织清除，及时止血且创伤性小，使正常的子宫内膜免受损伤，将患者大出血发生的可能性降至最低，治愈率高。但选择性双侧子宫动脉栓塞术较甲氨蝶呤肌内注射的疗效更能终止CSP，进而治愈率更高。不良情况比较，观察组患者治疗过程中的不良反应率为10.87%（5/46）明显低于对照组的34.79%（16/46），两组差异比较具有统计学意义（x2=7.466，P=0.006）。选择性双侧子宫动脉栓塞术会导致患者子宫出现缺血与明胶海绵颗粒的短期吸收会引起一系列不良反应，如白细胞减少、转氨酶异常、发热等，但以上症状采取相应治疗后症状基本消失。甲氨蝶呤肌内注射因子宫瘢痕部位纤维组织形成，导致患者血液运输较差，使得患者药物渗透能力差、病灶消失慢导致了患者不良反应增多，进而观察组不良反应情况较对照组减少。李娟研究结果显示，18例患者栓塞均一次成功，术中止血效果好，出血量少，仅有2例出现发热，无一例进行子宫切除，术后2～3个月后恢复正常月经，其中2例已正常妊娠。因此，子宫动脉化疗灌注栓塞术快速、安全、疗效确切、并发症少，并可保留生育功能，对病情危重的大出血患者不失为值得选择的应急止血措施，可以作为治疗CSP的首选方案。因此，选择性双侧子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠安全性高，治疗效果显著，能降低患者不良情况的发生，提高患者的治愈率，保留患者的生育功能，进而保证患者的生活质量，为目前治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的重要方法。
综上所述，选择性双侧子宫动脉栓塞术治疗后再进行宫腔镜下病灶清除术治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，能降低患者不良反应，提高患者治愈率，效果显著，值得推广应用。
