锁骨下静脉置管并发症的预防及处理体会|锁骨下静脉穿刺置管术并发症
时间：2019-01-25 05:44:28 来源：达达文档网 本文已影响 人 
中心静脉穿刺置管术是建立快速、安全、有效的深静脉通道以抢救危重患者的一种重要手段，常用的穿刺位置有股静脉、锁骨下静脉。其中锁骨下静脉途径具有位置固定、休克状态下不易塌陷、刺激性小、患者活动受限小、不易发生静脉血栓、置管时间长等优点［1］。如不正确熟练掌握锁骨下静脉途穿刺的技巧，会带来严重的并发症及不良后果，国外报告总并发症发生率共约5%［2］，因而必须引起足够的重视。本文就锁骨下静脉置管并发症的预防及处理体会总结如下。
⑴肺与胸膜损伤：①气胸：气胸是锁骨下静脉插管常见并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。主要原因为操作技术不熟练，病人不配合，胸廓畸形，胸膜粘连等。因而在进行锁骨下静脉置管时要采用正确的穿刺方法；短期置管病人可选择颈内静脉置管。处理：少量气胸一般无明显临床症状，可不处理。如果发生张力性气胸，应即用粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。严重血胸时必须开胸止血。②液胸：穿刺针穿透静脉进入胸腔后，大量液体输入胸腔内形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。主要表现为：测量中心静脉压时出现负值；输液通路通畅但抽不出回血等。主要预防为置管后输液前要常规检查回血。出现液胸时立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。
⑵动脉及静脉损伤：动脉损伤及静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，形成血肿。主要原因为穿刺技术不熟练，解剖结构、毗邻关系不清等。一旦出现应立即拔除导针或导管，局部加压5～15分钟。必要时要行血肿清除术。置管完成后，检查回血，确证导管在静脉内。
⑶气栓：主要原因为导管接头脱开。临床表现为突发呼吸困难，气促，紫绀等。预防及处理：左侧头低位，通过导管抽吸空气；经皮行右心室穿刺抽气，急诊行体外循环等。
⑷心包填塞：主要原因为置管过深；导管质地较硬，不光滑；心脏原有病理性改变等。主要表现为突发紫绀，颈静脉怒张，胸骨后疼痛，呼吸困难，低血压，脉压变窄，奇脉等。一旦发生应立即终止经深静脉导管注输；将CVC输注器的高度降至低于病人心脏水平。必要时考虑心包穿刺减压。
⑸神经及胸导管损伤：常见的神经损伤为臂丛神经损伤，如果发生神经损伤立即退出穿刺针或导管，必要时进行神经康复治疗。左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。预防：选择右侧锁骨下静脉置管或颈内静脉置管。处理：拔除导管，如胸腔内出现乳糜胸液应放置胸腔引流管引流。
⑹导管栓子：导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，使导管被割断裂，导管断端滞留于静脉内或漂移到心脏；或导管质量过差发生断裂所致。预防：使用优质导管；采用标准的赛丁格尔穿刺技术置管。处理：在介入室X线光监测下由取栓器取出。
⑺导管异位：最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或进入对侧无名静脉。置管后应常规X 线导管定位检查。发现导管异位后，应在透视下重新调整导管位置，如不能纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。
⑻感染：主要原因为：无菌操作技术；病人全身情况；机体抵抗力；导管留置时间及护理技术；局部组织损伤，血肿，感染灶等。主要预防：严格无菌操作，每隔24小时更换全套输液装置；导管留置时间不宜过长，穿刺点1周1～2次更换敷料等。
尽管锁骨下中心静脉穿刺置管术操作安全，穿刺成功率高，导管留置时间长，但仍须注意穿刺禁忌证：①有严重的出血（凝血）功能障碍；②穿刺部位存在感染，局部有损伤，胸廓变形，穿刺困难；③有血气胸的患者；④重度肺气肿、呼吸急促；⑤躁动或拒绝接受，心电图提示双束支传导阻滞等［3］。
参考文献
1 刘波,李霞,史忠,等.422例锁骨下中心静脉穿刺置管术并发症临床分析［J］.重庆医学,2007,36（18）:1814.
2 Kincaid EH,Davis PW,Chang MC,et a1.“Blind”placement of longtermcentral venous access devices:report of 589 consecutive procedures［J］.The American surgeon,1999,65（6）:520.
3 闵丽丽.258例中心静脉置管应用分析［J］.浙江预防医学,2005,17（2）:74.
