柴胡桂枝干姜汤 柴胡桂枝干姜汤研究述要
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关键词 柴胡桂枝干姜汤 伤寒论 中医学术发掘 柴胡桂枝干姜汤（简称柴胡桂姜汤）出自《伤寒论・辨太阳病脉证并治》第147条，也见于《金匮要略・疟病脉证并治第四》的“附《外台秘要》方”。本方目前仍较广泛地应用于临床，但历代医家对本方的病机及方解认识不一，争论较多。笔者参考了相关书籍以及近10年的文献报道，试从病机、方解及现代临床应用方面做综述如下，并提出自己的认识。
1 病机释义
《伤寒论・辨太阳病脉证并治》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家对本方的病机主要有以下几种认识。
1．1 少阳病兼水饮内结：伤寒汗下后，邪入少阳，枢机不利，因手足少阳经常相互影响，足少阳枢机不利，疏泄失常，手少阳三焦因之壅滞，决渎失职，而致水饮内结。持此见解者以当代注家居多，如《伤寒论讲义》二版、四版、五版，《伤寒论选读》、《伤寒论译释》、《中国汤液方证》、唐容川《伤寒论浅注补正》、日本吉益东洞《类聚方》及汤本求真《皇汉医学》等。
1．2 少阳病兼表邪未解：伤寒治疗不当，邪气内陷，表邪未解。清代医家尤在泾持此观点，在其《伤寒贯珠集》中云：“夫邪聚于上，热胜于内，而表复不解。”裴永清亦支持此观点，谓此汤证有太阳表邪未解之情。
1．3 少阳病兼津伤：汗后复下，津液已损，更因邪入少阳，胆火内郁，热耗津液，致亡津而内燥。如成无己在《注解伤寒论》中对本方之注云：小便不利而渴者，汗下后，亡津液内燥也。汪苓友于《伤寒论辨证广注・辨少阳病脉证并治法》称:“小便不利者，此因汗下后三焦津液少也；惟津液少而非停饮，是故渴而不呕。”亦从津液耗伤立论。章虚谷等亦赞成此观点。持此观点者尚有《伤寒识义》、《伤寒临床研究》、《六经辨证实用解》等。
1．4 汗下邪陷，阴阳两伤：汗下后津液耗伤，又因苦寒妄下，阳气亦损。如冉雪峰在论述此方条文时说:“此条外则少阳而兼太阳，内则阳微而兼阴微，既为太阳少阳的里层，又为阳伤阴伤的并合。”
1．5 少阳病兼气化失常：聂惠民在《伤寒论与临证》中论：伤寒五六日，已发汗则阳气外泻，复下之则阳气下陷，致邪入少阳，气机微结，津液不化而成本方证。
1．6 气郁为本，痰结为标：畅洪�[1]认为：少阳主枢，其气游行上下，宣达内外。一旦邪入少阳，首先表现为气机郁滞不利。少阳气机郁滞，可横乘脾胃，导致中气不宣，又可引起津液代谢失常，生痰成饮，从而产生各种病变。少阳枢机不利，三焦气化失司，往往易形成痰饮。气机阻滞，痰结胁下不化，而成有形之物，故见胸胁满微结。口渴由痰结不化，正津不布所致；津液敷布障碍，故小便不利。
1．7 胆火内郁，兼太阴虚寒：刘渡舟在《伤寒论通俗讲话》中指出:“邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结；胆火上炎而灼津，故心烦口渴；热郁不得宣泄而上蒸，故头汗出；正邪分争，故往来寒热；无关乎胃，故不呕；三焦气机阻滞，所以小便不利；内伤脾气，太阴虚寒，故见腹满或大便溏泻。此证为胆热脾寒，故治以清少阳之热，兼温太阴之寒。”
1．8 寒热错杂，上热下寒：胡希恕[2]在论此条时说：伤寒五六日，虽已发汗但不解，则常转入少阳柴胡证，医者不详查，而又误用下法，因使邪热内陷，虽胸胁满未去，但呈现微结。汗、下、邪热皆伤津液，津液不下，故小便不利；津液虚少，热更伤津致燥，故渴而不呕；气冲于上，故但头汗出；往来寒热，为邪还在半表半里；心烦，为上有热。这里的“微结”，是针对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。此证已转化为半表半里阴证，呈寒热错杂、上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。
2 药物解析
柴胡桂枝干姜汤原方:“柴胡半斤，桂枝三两(去皮)，干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两(熬)，甘草二两(炙)。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。”对于本方的解析，历代医家认识也不统一，主要有以下几种解释：
2．1 和解少阳，温阳化饮生津:将其药物分为三组。一是柴胡、黄芩，清解少阳邪热，以除少阳半表半里未尽之邪。二是桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎，温阳生津，以治饮结津伤，桂枝、干姜温通化饮，瓜蒌根、牡蛎生津散结。三是炙甘草，和中调和诸药。三组药物相合，寒温并用，攻补兼施，既有和解少阳之功，又有温阳化饮生津之效。药证相符，则少阳得和，枢机畅达，诸证悉除。方后云:“初服微烦，复服汗出。”这是药后表里阳气畅通、津液布达、正复邪退的表现。
2．2 双解少阳表里:《医宗金鉴》认为：“少阳表里未解，故以柴胡、桂枝合剂而治之，即小柴胡之变法也。倍柴胡加桂枝，以主少阳之表，加牡蛎以软少阳之结，干姜佐桂枝，以散往来之寒，黄芩佐柴胡，以除往来之热，主少阳之里。”由是观之，柴胡桂枝干姜汤具有双解少阳表里之功。
2．3 和解少阳，清热生津:汪苓友曰：此小柴胡汤加减方也。兹者小便不利，心不悸而但烦，是为津液少而燥热，非水蓄也，故留黄芩不加茯苓，以清热；又云若渴者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜，以生津止渴。
2．4 和解少阳，化气生津:聂惠民在《伤寒论与临证》中讲：柴胡桂枝干姜汤诸药相和，可使少阳得和，枢机得利，气化以行，阳生津布，诸证悉愈。
2．5 和解少阳，化痰开结:畅洪�[1]将柴胡桂枝干姜汤分为三组:一组为柴胡、黄芩，二药能疏肝胆郁滞，清胸胁蕴热，解半表半里之邪，是枢转少阳必用的对药。一组为桂枝、干姜、炙甘草，辛甘合用，能斡旋中州，温通扶阳。一组为栝楼根、牡蛎，有清热生津、化痰开结之效。综合全方共成和解少阳，化痰开结之效。
2．6 双解太少，合补阴阳:冉雪峰认为柴胡桂枝干姜汤病机为伤寒由于误下而“外则少阳而兼太阳，内则阳微而兼阴微，既为太阳少阳的里层，又为阳伤阴伤的并合。故一面和少阳，一面和太阳，一面救阳气，一面救阴气。此条柴桂干姜，以复其阳；芩蒌牡蛎，以复其阴。”
2．7 和解少阳，温脾散寒:刘渡舟[3]教授论此方病机为胆热脾寒，认为柴胡桂枝干姜汤为小柴胡汤加减而成。柴胡配黄芩以和解少阳之邪；桂枝、干姜、炙甘草补脾散寒，温通阳气。全方既解少阳之邪，又能温脾散寒通阳。
2．8 清上温下，寒热平调:胡希恕[2]认为此方是小柴胡去半夏加栝楼汤的变剂，即去人参、大枣、半夏、生姜，加栝楼根、桂枝、干姜、牡蛎而成。有清上温下，寒热平调之功。方中柴胡主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，与黄芩为伍解烦热而治胸胁苦满。栝楼根之润得牡蛎之收能滋液解渴。黄芩苦寒，伍辛温之干姜以理微结。桂枝、甘草治气冲并兼和外。甘草、干姜理中气以复津液。原有人参、大枣补中会
致壅满，因均非微结所宜而去之。
3 临床应用
3．1 心律失常:该方证是各种心脏病中常见的症状，属中医心悸、怔忡范畴。武志平等[4]认为心之气阴两虚兼少阳枢机不利是本病的主要病机。运用炙甘草汤合柴胡桂枝干姜汤治疗心律失常治疗32例，显效24例，有效4例，无效4例。
3．2 支气管哮喘:支气管哮喘属祖国医学哮证、喘证范畴。徐行[5]用大柴胡汤合柴胡桂枝干姜汤治疗48例支气管哮喘患者，临床控制28例，显效17例，无效3例，总有效率为93．8%。大柴胡汤合柴胡桂枝干姜汤方中柴胡、黄芩和解少阳，疏肝利胆，则有助于恢复肺之宣肃功能。“肺与大肠相表里”，用生大黄荡涤肠腑积滞，恢复大肠传导功能，能使邪有出路，迅速恢复肺之肃降功能，而使哮喘症状缓解。
3．3 慢性乙型肝炎:慢性乙型肝炎属中医“胁痛”“黄疸”“肝着”等范畴。张凌燕等[6]治疗112例慢性乙型肝炎患者，中医辨证均属肝郁气滞，肝脾不和，总有效率为73．1%。张林军等[7]用柴胡桂枝干姜汤治疗49例慢性乙型肝炎患者，中医辨证均属胆热脾寒，结果治愈21例，好转24例，无效4例，总有效率为91．8%。刘渡舟教授[8]用柴胡桂枝干姜汤治疗慢性乙型肝炎的经验为：只需见到口苦，口渴，心烦，胁痛等胆热症状，以及见到腹胀，恶食生冷，大便溏，疲惫不堪，肝区疼痛范围增大，由胁及背等脾寒症状，就可用柴胡桂枝干姜汤原方，很少加减。
3．4 肠激惹综合征：贾春华[9]认为肠激惹综合征的病机多为肝郁脾虚，寒热错杂；柴胡桂枝干姜汤寒温并用，肝脾双调。病程短，病势较浅者，单用本方往往有效；病程长，病机复杂时，常合方治疗，合方时须以“下利”为必备主症，再结合所见诸证，以断病机之所在。
3．5 乳腺增生:乳腺增生，中医称之为乳癖。田传智[10]用柴胡桂枝干姜汤加半夏、当归、香附、橘核、荔枝核，治疗32例乳腺增生，全部有效。中医认为本病因情志内伤，肝郁痰凝，或思虑伤脾，郁怒伤肝，以致乳房脉络为痰瘀所阻，积聚不通而发病。用此方加减治疗多以疏肝理气，化痰软坚，调摄冲任为法。
此外，据临床报道，本方还广泛应用于胆囊炎、胃下垂、渗出性胸膜炎、肋膜炎、泌尿系感染、输尿管结石、美
尼尔氏综合征、过敏性皮肤病、亚健康病、阳痿、房事茎痛、甲肝、失音、舌痛等病症。
4 小结
综上所述，以上医家都分别从几个侧面对柴胡桂枝干姜汤的病机、方解和临床应用进行了探讨和实践。笔者体会，胡希恕对柴胡桂枝干姜汤证的论述最为恰当，而且在临床上更容易把握和应用，但若想真正理解柴胡桂枝干姜汤的实质，首先必须理解《伤寒论》独特的经方理论体系以及厥阴病的概念。
从历代医家对本方的论述及临床报道看，虽然众说不一，但是有一点是相同的，即本方证的病位是在半表半里，所论不同是因为对本方病位的认识不同。自从成无己用《内经》注释《伤寒论》以来，后人多认为仲景根据《内经》撰写了《伤寒论》。笔者不敢盲从。《汉书・艺文志・方技略》记载有“医经七家”、“经方十一家”……据马继兴、钱超尘教授的考证，《内经》属医经家著作，《伤寒论》属经方家著作。《伤寒论》的六经不是《内经》的脏腑经络，而是在八纲基础上的临床证候的阴阳分类，又根据病位表、里、半表半里分类为三阴、三阳的六类证型。即表阳证（太阳病），表阴证（少阴病）；里阳证（阳明病），里阴证（太阴证）；半表半里阳证（少阳证），半表半里阴证（厥阴病）。
陈慎吾指出：“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而兼见阴证机转者，用之最恰。”《外台秘要》用其治疗“疟寒多，微有热，或但寒不热”。张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随证之进退，加桂枝、干姜则进而从阳；若加栝蒌、石膏则进而从阴。”胡希恕明确指出柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤变化而来，而干姜是本方的大眼目，小柴胡汤用生姜重在建里散邪，而柴胡桂枝干姜汤用干姜重在温里。可见小柴胡汤重在和解半表半里之热，而柴胡桂枝干姜汤重在祛半表半里之寒，即由治疗半表半里阳证变为治疗半表半里阴证。但胡希恕没有意识到本方属厥阴范畴。至当代，冯世纶已明确提出了本方属《伤寒论》六经中的厥阴，为治疗厥阴病的主方。
厥阴病的提纲为“消渴，气上撞心，心中痛热，饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。根据三阴三阳病变的规律：“发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”。厥阴病为半表半里阴证，不应该有热证。因半表半里不同于在表和在里，后两者邪有直接出路，可从汗、吐、下而解。而半表半里厥阴病邪无直接出路，极易寒郁化热，故表现为上热，即“消渴，气上撞心，心中痛热”是也。因是中寒所致，故有“饥不欲食，食则吐蛔”。消渴是上热下寒的表现，水不化气是其主因。因此厥阴病的特点是半表半里虚寒，上热下寒，冲逆明显。柴胡桂枝干姜汤有桂枝可降冲逆，花粉、生牡蛎生津敛津以止消渴，干姜温下寒，黄芩清上热。故柴胡桂枝干姜汤为治疗厥阴病的典型方药，方药组成是寒热并用，病机特点为寒热错杂。从适应症上看，当属厥阴病的范畴，即半表半里虚寒证而见口干或苦，咽干，心烦，胸胁胀满疼痛，背部发热等上热症状，以及四肢厥冷，心下微结，小腹胀满，便溏等下寒症状。临床上见到典型的上热下寒证时，再结合柴胡桂枝干姜汤的方义，医者必然能将其广泛、准确地运用于临床。
5 参考文献
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［2］冯世纶，张长恩.中国汤液经方［M］.北京:人民军医出版社，2004：183-184.
［3］陈明，刘燕华，张保伟.刘渡舟伤寒临证指要［M］.北京:学苑出版社，2005:68.
［4］武志平、阎桂玲.炙甘草汤合柴胡桂枝干姜汤治疗心律失常32例.新中医，2002，34（8）：56.
［5］徐行.大柴胡汤合柴胡桂枝干姜汤治疗支气管哮喘48例［J］.河北中医，2002，24（2）：131.
［6］张凌燕、邱燕飞.柴胡桂枝干姜汤治疗肝脾不和证60例［J］.现代中西医结合杂志，2002，11（18）：1775.
［7］张林军，张林爱，郑博.柴胡桂枝干姜汤治疗慢性乙型肝炎49例临床观察［J］.河北医科大学学报，1999，20（5）：310.
［8］张保伟.刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用［J］.中医药学刊，2002，20（1）：9-10.
［9］贾春华.柴胡桂枝干姜汤及其合方治疗肠激惹综合征心法［J］.浙江中医杂志，2003,38（1）：36-37.
［10］田传智.柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺增生32例［J］.中国社区医师，2004，24：39.
收稿日期 2006-11-26
