郭会卿教授分期分型辨治类风湿关节炎经验
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【摘 要】 郭会卿教授运用中医理论对类风湿关节炎分期分型辨治，初期、活动期多为湿热痹阻，治宜清热解毒、祛湿通络，方用四妙合剂；早、中期多为寒湿痹阻，治宜散寒除湿、温经蠲痹，方用温经蠲痹汤；中、后期多为脾胃虚寒，治宜健脾除湿、通经活络，方用温中除痹方；稳定期、晚期多为肝肾亏虚，治宜益肾壮督、蠲痹通络，方用类风湿合剂。
【关键词】 关节炎，类风湿；中医药疗法；治疗经验；分期治疗；辨证治疗；中医师；郭会卿
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.01.013
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，以关节滑膜病变为主，后期可累及关节软骨，导致关节疼痛、畸形和严重功能障碍，严重降低了患者的生活质量。本病属中医学“痹证”“顽痹”范畴，郭会卿教授运用中医理论分期分型辨治RA，疗效显著，现将其经验总结如下。
1 初期、活动期多为湿热痹阻，治宜清热解毒、祛湿通络
此期常表现为关节肿痛而热，关节屈伸不利，晨僵，或有皮下结节，或有口渴、咽痛、溲赤，舌质红，苔黄厚或腻，脉弦数或滑数等；实验室检查常有红细胞沉降率增快、C-反应蛋白升高、类风湿因子阳性。郭会卿教授认为，此期以湿热痹阻证为多，乃素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，或风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热，或久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。正如《金匮冀·热痹》云：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痹然而闷也。”此期治宜清热解毒、祛湿通络，方用郭会卿教授经验方四妙合剂：苍、白术各20 g，生、炒薏苡仁各50 g，黄柏10 g，川牛膝、木瓜、泽兰、泽泻各15 g，忍冬藤30 g，土茯苓60 g，萆薢15 g，蚕砂15 g，车前子30 g，制半夏10 g，制南星10 g，白芥子10 g，猪苓15 g，茯苓15 g，防己12 g，陈皮6 g，甘草6 g，取效较速。配合栀黄止痛散（本院院内制剂，由栀子、大黄等组成，具有清热解毒、消肿止痛的作用，用于关节或局部红肿热痛者）局部外敷，疗效更好。四妙合剂重用土茯苓清湿热、利关节，该药味甘、淡，性平，利湿而不伤阴；泽兰、泽泻、猪苓、茯苓利水消肿渗湿，使湿浊从小便而出；苍术燥湿健脾，祛风除湿；白术补气健脾，燥湿利水；黄柏清热解毒；川牛膝祛风湿，补肝肾，且引药下行；薏苡仁利水消肿除痹止痛，且能健脾；忍冬藤清热疏风，通络止痛；木瓜、蚕砂祛风湿通经络，和胃化湿；车前子、萆薢利湿去浊，祛风除痹；半夏、南星、白芥子则祛痰以利湿消肿、散结止痛；防己祛风湿，止痛，利水消肿，且能清热；陈皮理气，助消痹痛；甘草调和诸药。诸药合用，起到清热利湿解毒、通络消肿止痛之功效。
现代药理研究表明，土茯苓提取物可降低毛细血管通透性，改善微循环，抗炎消肿和镇痛[1]；车前子、泽泻有明显的利尿作用，并有直接抗炎作用[2]；
牛膝、萆薢具有抗炎、消肿、镇痛作用；苍术有镇静止痛、利尿抗炎抗肿瘤等作用；黄柏抗炎解热作用明显；防已对关节炎有明显消炎镇痛作用。研究表明，以薏苡仁油为主要成分的康莱特注射液具有镇痛作用，并影响疼痛相关细胞因子[3]，用量宜大，在80 g以上具有抗炎镇痛作用。
2 早、中期多为寒湿痹阻，治宜散寒除湿、温经蠲痹
在临床上，有相当一部分RA患者表现为肢体关节冷痛而肿，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部或全身有寒冷感，或口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重，舌淡，苔白，脉弦紧。郭会卿教授认为此期多为寒湿痹阻证，乃阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，或久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。或久病体虚，外邪乘虚而入，如《济生方·痹》所云：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”寒为阴邪，其性收敛凝滞，血得寒则凝。经络气血受寒则凝涩不通，不通则痛。外邪伤人必乘人体正气虚弱，所谓“邪之所凑，其气必虚”。肾主骨生髓，为“作强之官”，肾与督脉相连，脊柱属肾督，肾虚则骨失所养，寒湿留舍，痹证生矣，轻者肢体关节及腰背痛剧，甚则骨松、节屈，关节畸形。郭会卿教授强调，治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”。且“久病入络”，非用搜剔宣通络脉之品，痹痛难除。治宜散寒除湿、温经蠲痹，方用温经蠲痹汤：制川乌10 g、当归10 g、熟地黄15 g、淫羊藿15 g、桂枝15 g、乌梢蛇10 g、鹿衔草30 g、苍术10 g、白术10 g、生薏苡仁30 g、炒薏苡仁30 g、全蝎2 g、蜈蚣1条、土鳖虫10 g、延胡索30 g、徐长卿15 g、黄芪30 g、干姜20 g、制附片9 g、麻黄6 g、甘草5 g。方中制川乌、制附子、干姜温经散寒，大辛以散寒凝，通经络，利关节，止疼痛，并温补肾阳之淫羊藿、鹿衔草、桂枝、熟地黄，补气血之黄芪、当归，健脾除湿之苍白术、生薏苡仁、炒薏苡仁，虫类药搜风透骨、蠲痹通络，诸药合用，临证加减，俾正气充足，邪无容身之所，使风湿得除，寒邪得散，瘀血得化，络脉通畅，顽痹自除。方中虫类药物如全蝎、乌梢蛇、土鳖虫等主要成分是胶原蛋白，近年研究表明，口服胶原蛋白能诱导免疫耐受，对RA等自身免疫疾病有治疗作用。
3 中、后期多为脾胃虚寒，治宜健脾除湿、通经活络
郭会卿教授认为RA的形成往往是脾虚，在脾虚生湿的前提下，又久居潮湿之地感受外湿，外湿引动内湿，内外湿结合阻滞气机不通，不通则痛，气郁化热，热甚则痛甚，初病常显热象，病久热渐消则出现寒象，湿邪留滞关节筋络之间则肿胀，湿邪缠绵粘滞则顽痹久治不愈[5]。很多RA患者在服用激素、非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药等西药后，出现胃痛、胃中不适、恶心、呕吐等不良反应，服用活血止痛中药后也会导致腹胀、便溏、食欲差等，皆因所服药物损伤脾胃，致脾虚失运，而脾为后天之本，主四肢肌肉；肾为先天之本，主骨生髓。脾肾阳虚，失于温运，寒湿凝滞，湿聚为痰，气血运行不畅而成痰瘀互结，闭阻经络关节，“不通则痛”。病属本虚标实，治疗顽痹要标本兼治，治本在于健脾祛湿，治标在于偏寒者以祛风散寒为主，偏湿以祛风燥湿为主，并视其偏向随证加减，通经活络贯彻始终，即使痹病的虚证补虚治疗，也要在祛湿通气血的基础上加用补药，气血通畅才能使肿痛消失，明·李中梓《医宗必读》曰：“治行痹者，散风为主，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治着痹者，利湿为主，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿。”此期治宜健脾除湿、通经活络。方用温中除痹方：穿山龙50 g，独活、延胡索各30 g，徐长卿、刘寄奴、威灵仙、茯苓各15 g，苍术、白术、陈皮，制半夏、香附、厚朴、小茴香、乌药、桂枝、白芍、枳壳各10 g，砂仁8 g，木香、甘草各6 g。纵观本方，把温中健脾除湿与通经活络药物巧妙配伍，既蠲除了痹病又顾护了脾胃，疗效显著。方中苍术其气芳香可化湿醒脾，其味苦燥能燥湿健脾，为运脾要药，白术以健脾益气为主，为补脾要药，茯苓、陈皮、半夏、砂仁健脾祛湿，共为君药；桂枝、乌药、独活共用温阳化气，祛风散寒，共为臣药；香附、厚朴、小茴香、木香、枳壳共用温中理气，能够加强君药健脾祛湿之功效，且有助于桂枝、乌药、独活散寒功效，徐长卿、刘寄奴、威灵仙、穿山龙、白芍、制延胡索共用活血祛瘀止痛。诸药合用共奏活血调气、通络祛瘀止痛之效，即所谓“治风先治血，血行风自灭”。现代药理研究表明，苍术含有挥发油，具有抗炎、保肝、利尿、抗胃溃疡、抗心律失常、抑菌等广泛作用[6]；白术具有利尿、抗肿瘤、抗菌、抗炎以及免疫调节作用[7]；二者具有抗炎、利尿、免疫调节作用以给邪出路，白术调节免疫以增强正气，临证中合用二术治疗脾虚湿盛之痹病屡显奇效。
4 稳定期、晚期多为肝肾亏虚，治宜益肾壮督、蠲痹通络
痹证日久不愈，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，或骨蒸劳热，心烦口干，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。此期的RA患者多有肝肾两虚，乃痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏虚，又久病入络，抽掣疼痛，肢体拘挛，虚实错杂。总之，肝肾亏损为本，风寒湿邪则为标，久则正气不支，寒湿、痰浊、瘀血、贼风等互为因果，而使病情加重。正如《素问·评热病论》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”郭会卿[4]认为顽痹病情顽缠、精血亏虚、肾督受损、痰瘀交阻、经脉痹闭，病邪深入经髓骨骱，难以一时治愈，治疗上以益肾壮督治其本，蠲痹通络治其标，并强调治疗痹证，还宜重视养血活血。方用类风湿合剂，药物组成：穿山龙50 g，鹿衔草、制延胡索、葛根各30 g，威灵仙20 g，生地黄、熟地黄、丹参、鸡血藤、徐长卿各15 g，淫羊藿、淡苁蓉、全当归、乌梢蛇、土鳖虫、僵蚕、地龙各10 g，全蝎2 g，蜈蚣1条，甘草3 g。全方共奏温补肝肾、活血化瘀、蠲痹通络之效。方中穿山龙、徐长卿、威灵仙祛风除湿，全当归、鸡血藤、丹参养血活血，尤以血虚血瘀者首选，风湿病各期均可应用，熟地黄、鹿衔草、淫羊藿、淡苁蓉温补肾阳，虫类药全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、地龙、僵蚕、土鳖虫有较强的化瘀止痛、舒筋通络作用，起到缓解疼痛、改善关节功能之效。炮山甲散瘀通络，活血镇痛。痹病久病阴血多显不足，配以生熟地、全当归养阴补血，且生地黄具有明显的消炎镇痛作用。方中葛根可以减轻RA患者肌肉红肿热痛，丹参苦微寒，归心肝经，善入血分，能通血脉化瘀滞、祛瘀生新，为治痹之要药。有实验表明，补肾活血药如当归、鸡血藤、熟地黄、鹿衔草等药物能促进成骨细胞成熟及软骨细胞和骨质的生长，并能及时修复已被侵袭和破坏的关节软骨和骨质，阻止骨质破坏的进一步发展[8-9]。
郭会卿教授认为本病常缠绵难愈，是一顽疾，以风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻气血为基本病机，有时寒热错杂，虚实互见，其治疗应以祛邪通络为基本原则，临床当详察病情，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾宣痹通络，随证加减，不可拘泥。
5 病案举例
患者，女，50岁，2011年11月5日初诊。多关节肿痛3年余，加重半月。患者在3年前因劳累出现双膝疼痛肿胀，曾在当地对症处理，症状稍缓解。后出现双腕肿痛、灼热、晨僵，渐感双上肢肘部及双手掌指关节肿痛发热，烦闷不安，至当地医院就诊，实验室检查ESR 67 mm·h-1，
RF 120 U·L-1，ASO 98 U·L-1，CRP 47 mg·L-1。
诊断为类风湿关节炎，给予扶他林、来氟米特片等药物治疗，症状缓解不甚明显。为求进一步诊治至本院。症见双手2～4掌指、腕、肘及双膝关节肿胀热痛较甚，伴关节活动受限，左手指稍尺偏畸形，舌质红、苔黄腻，脉滑数。中医诊断为顽痹，湿热蕴结。西医诊断为类风湿关节炎。治宜清热解毒，祛湿通络。方用四妙合剂7剂，水煎服。2011年11月12日二诊，患者双手掌指关节肿痛及晨僵较前好转，手腕肿胀热痛亦减轻，膝关节仍肿痛不适。嘱继服上方加生石膏12 g，14剂，水煎服。2011年11月28日三诊，双手掌指关节肿痛热及晨僵明显减轻，手腕肿痛热消失，双膝关节肿痛热大减。继服上方减生石膏治疗10 d。2011年12月8日四诊，患者双手掌指、双膝关节肿痛热症状消失，行走活动正常，手指仍晨僵不适，遇冷肿痛加重。实验室检查ESR 18 mm·h-1，
CRP 16 mg·L-1，更方为类风湿合剂40剂，水煎服，留渣煎水泡手，蠲痹通络，益肾壮督，标本兼顾。2012年1月20日五诊，多关节肿痛症状好转，无特殊不适，更汤药为丸药，每次8 g，每日3次，巩固治疗，嘱患者避寒湿，忌辛辣刺激性食物，调畅情志，以利康复。3个月后随访，患者诸症消失，生活自如。
6 参考文献
[1]孙晓龙，王宽宇，张丹琦.土茯苓注射液抗炎、镇痛作用的实验研究[J].中国中医药科技，2004，11（4）：231-232.
[2]沈映君.中药药理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：433-927.
[3]谭煌英，李园，于莉莉，等.康莱特对大鼠的镇痛作用及其对促炎细胞因子的影响[J].中国中西医结合外科杂志，2007，13（2）：152-155.
[4]郭会卿.益肾蠲痹丸治疗顽痹150例疗效观察[J].时珍国医国药，2006，17（10）：2039-2040.
[5]郭会卿，李沛，李郑生.李振华教授温中健脾除湿通络治疗顽痹经验[J].中医学报，2010，25（146）：42-43.
[6]马武开.老年类风湿关节炎从脾论治探讨[J].辽宁中医药大学学报，2009，11（6）：29-30.
[7]张永红.路志正论治痹证不忘脾胃[J].陕西中医，2007，28（1）：83-84.
[8]张文康.朱良春：中国百年百名中医临床家丛书[M].北京：中国中医药出版社，2001：184-237.
[9]沈映君，李仪奎，陈奇.中药药理学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，1998：29，173.
收稿日期：2013-04-22；修回日期：2013-07-22
