腹腔镜联合经肛门括约肌间切除术在T1、T2期超低位直肠癌患者治疗中的应用研究

李剑

【摘要】 目的：探讨腹腔镜联合经肛门括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）在T1、T2期超低位直肠癌患者治疗中的应用效果。方法：选取2017年1月-2018年10月笔者所在医院收治的T1、T2期超低位直肠癌患者137例进行回顧性研究，根据治疗过程术式的不同将其分为腹腔镜组（69例）和对照组（68例），腹腔镜组给予腹腔镜联合ISR治疗，对照组给予开腹ISR治疗。记录两组手术情况、肿瘤相关指标、肛门动力学及肛门功能指标并进行比较。结果：腹腔镜组手术时间、肛门排气时间、肠道功能恢复时间、正常饮食时间及住院时间均短于对照组，中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组淋巴结清扫数目、淋巴结阳性数、远切缘长度、术后并发症发生率及随访1年局部复发率、远处转移率、死亡率比较差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3个月腹腔镜组最大收缩压、最大静息压、静息向量容积、收缩向量容积、排便频率及排便紧迫感患者占比均高于对照组，排便困难率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜联合ISR治疗T1、T2期超低位直肠癌疗效可靠，可显著改善超低位直肠癌患者肛门动力学及肛门功能，值得在临床进行推广应用。

【关键词】 腹腔镜 经肛门括约肌间切除术 超低位直肠癌 肛门动力学 肛门功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.058 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）21-0-03

The Application of Laparoscopic Combined with Intersphincteric Resection in Treatment of T1 and T2 Stage Ultra-low Rectal Cancer/LI Jian. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）：
-142

[Abstract] Objective：
To discuss the application research of laparoscopic combined with intersphincteric resection （ISR） in treatment of T1 and T2 stage ultra-low rectal cancer. Method：
A retrospective study was conducted on 137 patients with stage T1 and T2 ultra-low rectal cancer admitted to our hospital from January 2017 to October 2018， the patients were divided into the laparoscopic group （69 cases） and the control group （68 cases） according to the different surgical treatment， the laparoscopic group was given laparoscopic combined with ISR treatment， the control group was given open ISR treatment. The operation situation， tumor-related indexes， anal dynamics and anal function indexes of the two groups were recorded and compared. Result：
The operative time， anal exhaust time， intestinal function recovery time， normal diet time and hospital stay time in the laparoscopic group were shorter than those in the control group， and the blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the number of lymph nodes dissected， number of lymph nodes positive， length of distal margin， incidence of postoperative complications， local recurrence， distant metastasis， and mortality between the two groups （P>0.05）. Three months after operation， the maximum systolic pressure， maximum resting pressure， resting vector volume， contraction vector volume， defecation frequency and proportion of patients with urgency in the laparoscopic group were higher than those in the control group， and the defecation difficulty rate was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion：
Laparoscopy combined with ISR in treatment of T1 and T2 stage ultra-low rectal cancer is reliable， can significantly improve ultra-low rectal cancer patients anal dynamic index and anal function， it is worthy of clinical application.

[Key words] Laparoscopic Intersphincteric resection Ultra-low rectal cancer Analdynamics Anal function

First-authors address：
Jianli County Traditional Chinese Medicine Hospital， Jianli 433300， China

直肠癌是目前临床上较为常见的恶性肿瘤，统计数据显示低位直肠癌患者占直肠癌病例总数的70%～80%[1]。近年来保留括约肌功能的术式越来越引起学者们的广泛关注，开腹肛门括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）手术疗效安全可靠，患者对其保肛和远期疗效均较为满意，是目前较为公认的手术治疗方式[2]。随着近年来微创技术的进一步发展，腹腔镜联合ISR手术在T1、T2期超低位直肠癌治疗方面得到了广泛应用。为此本研究选取2017年1月-2018年10月笔者所在医院收治的T1、T2期超低位直肠癌患者137例作为研究对象，对腹腔镜联合ISR治疗T1、T2期超低位直肠癌的应用效果进行探讨，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2018年10月笔者所在医院收治的T1、T2期超低位直肠癌患者137例作为研究对象进行回顾性研究。纳入标准：ISR严格遵守无瘤原则;均经肠镜检查和术后病理活检确诊为直肠癌[3];肿瘤距齿状线距离2 cm以内，或肿瘤下缘距肛缘5 cm以内;术前均未接受化疗治疗;术前直肠超声显示肿瘤未侵及肛门括约肌且CT扫描未见远处转移;术前肛门控便功能均正常。排除标准：TNM分期为T3及以上[4];存在心肝肾等主要脏器功能不全;因周围组织或器官严重受累导致不能行ISR;既往有肛门手术史。根据治疗过程术式的不同将其分为腹腔镜组（69例）和对照组（68例）。腹腔镜组男39例，女30例，平均年龄（52.33±9.67）岁;体质指数（21.95±2.83）kg/m2;

锯齿状线距离（1.73±0.29）cm;肿瘤大小（3.68±0.51）cm;TNM分期：T1期32例，T2期37例;分化程度：高分化19例，中分化37例，低分化13例。对照组男40例，女28例，平均年龄（51.62±10.19）岁;体质指数（22.33±2.72）kg/m2;锯齿状线距离（1.69±0.32）cm;肿瘤大小（3.61±0.48）cm;TNM分期：T1期30例，T2期38例;分化程度：高分化21例，中分化33例，低分化14例。兩组一般资料比较均差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

腹腔镜组与对照组患者术前准备相同，对照组患者按照本院标准开腹ISR手术流程进行，于下腹正中腹白线切口，绕过脐再向上延长3～4 cm。腹腔镜组采用腹腔镜联合ISR手术治疗，同样采用截石位，通过人工建立CO2气腹，保持腹腔内压力12～14 mm Hg。腹腔镜组采用三孔法，于患者脐下缘开

10 mm孔径导入腹腔镜，于下腹左右对称相当于麦氏点的位置分别开5、10 mm孔径导入手术器械。两组患者手术均结扎或离断肠系膜下动脉及下静脉，在手术过程中应注意保护重要血管、神经及输尿管，并准确切除肿瘤组织。术后分别沿肛门括约肌内、外间隙向盆腔处分离，缝合肛管近切缘，封闭直肠[5]。待与腹部操作汇合后，腹腔镜组经肛门处移除肿瘤组织，对照组经由腹部移除肿瘤组织。术后由专业医师缝合肛管远切缘，并置入环形吻合器，行乙状结肠-肛肠吻合术。

1.3 观察指标

观察并记录两组手术情况（手术时间、术中出血量、肛门排气时间、肠道功能恢复时间、正常饮食时间、住院时间）、肿瘤相关指标[淋巴结清扫数目、淋巴结阳性数（手术切除的淋巴结经病理检查结果为阳性的淋巴结数目）]、远切缘长度、术后并发症发生情况，术后3个月肛门动力学（最大收缩压、最大静息压、静息向量容积及收缩向量容积，采用压力换能器进行检测）及肛门功能（排便频率、排便紧迫感、排便困难），以及术后随访1年局部复发、远处转移、死亡

情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对本研究所有数据资料进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

腹腔镜组手术时间、肛门排气时间、肠道功能恢复时间、正常饮食时间及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组肿瘤相关指标比较

两组淋巴结清扫数目、淋巴结阳性数、远切缘长度、术后并发症发生率及随访1年局部复发率、远处转移率、死亡率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组肛门动力学及肛门功能指标比较

术后3个月腹腔镜组最大收缩压、最大静息压、静息向量容积、收缩向量容积、排便频率及排便紧迫感患者占比均高于对照组，排便困难率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

直肠癌是目前临床上较为常见的恶性肿瘤，低位直肠癌患者在直肠癌病例总数中占有相当大的比例[6]。针对超低位直肠癌患者进行手术治疗不仅要求延长患者的寿命，术后还要提高患者生活质量，因此近年来保留括约肌功能的术式越来越引起学者们的广泛关注[7]。ISR的理论基础为在距肿瘤1～2 cm的远端手术切缘对患者行直肠癌根治手术，应用ISR的超低位直肠癌的适应证为：（1）患者括约肌功能良好;（2）T1～T2期患者，对于T3期患者应联合新辅助化疗;（3）直肠恶性间质瘤患者;（4）低位多发、广基绒毛腺瘤患者[8]。目前开腹ISR手术已被广泛应用于超低位直肠癌临床治疗且疗效已得到证实[9-10]。由于腹腔镜的放大作用，使得手术视野更加清晰，对盆筋膜脏层和壁层两层间的间隙判断和入路选择更准确，使直肠的游离，特别是全直肠系膜的完整切除更精确、容易，游离直肠达到肛提肌平面更容易，因此在超低位直肠癌治疗中有良好的辅助作用[11]。

近年来腹腔镜在超低位直肠癌手术治疗中得到了广泛应用[12]。习举云等[13]对直肠癌患者采用腹腔镜联合超低位前切除术进行治疗后患者手术时间及住院时间均短于开服组，术中出血量少于开服组，且术后肛门动力学及肛门功能恢复较好，但未对术后肿瘤相关指标进行深入探讨;李辉等[14]则分析了影响术后肛门功能情况的因素，对腹腔镜在超低位直肠癌治疗中的辅助作用加以确认;刘荆等[15]则从可行性和安全性的角度对腹腔镜辅助ISR超低位直肠癌保肛手术进行了深入研究。为此本研究在上述研究的基础上，对腹腔镜联合ISR治疗T1、T2期超低位直肠癌的应用效果进行探讨，并分析了术后对超低位直肠癌患者肛肠动力学及肛门功能指标的影响。研究结果表明腹腔镜组手术时间、肛门排气时间、肠道功能恢复时间、正常饮食时间及住院时间均短于对照组，腹腔镜组术中出血量少于对照组，表明腹腔镜联合ISR疗效可靠，具有明显优势;两组淋巴结清扫数目、淋巴结阳性数、远切缘长度、术后并发症发生率及随访1年局部复发捋、远处转移捋、死亡率比较差异均无统计学意义（P>0.05），表明腹腔镜联合ISR具有更高的安全性;术后3个月腹腔镜组最大收缩压、最大静息压、静息向量容积、收缩向量容积、排便频率及排便紧迫感患者占比均高于对照组，排便困难率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明腹腔镜联合ISR可尽可能地保留患者直肠功能，有效改善患者肛门动力学及肛门功能。

总之，腹腔镜联合ISR治疗T1、T2期超低位直肠癌效果可靠，可显著改善患者肛门动力学及肛门功能，值得在临床进行推广应用。

参考文献

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[15]刘荆，胡凯，周文，等.腹腔镜辅助括约肌间切除超低位直肠癌保肛手术的可行性和安全性[J].微创医学，2014，9（2）：141-149.

（收稿日期：2020-03-03） （本文编辑：马竹君）