[从《黄帝内经》五行藏象系统探讨五藏之“象”的范畴及基础] 黄帝内经藏象学
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关键词 黄帝内经 藏象 五行 中医学术发掘 “藏象”是中医理论体系一个重要术语，它揭示了中医学认识人体不仅关注于“藏”本身，而且注重考察“象”，把“象”放在医学研究的重要位置。《黄帝内经》作为中医学奠基之作，不仅确立了“以象测藏”的研究方法，而且构筑了庞大的藏象体系，为后世界定“象”提供了理论基础。
综观《黄帝内经》全书，从正面论及五藏之“象”者，主要集中在《素问・金匮真言论》、《素问・藏气法时论》、《素问・宣明五气》、《素问・阴阳应象大论》、《素问・六节藏象论》、《灵枢・九针论》等篇，其他篇章亦有述及。五行与五脏等人体之象及自然之象的关系认识见表1。
五行五脏五体五官五华五液五神五志五脉五声五动五味五色五音五臭五季五气五方五星木肝筋目爪泪魂怒弦呼握酸青角臊春风东岁火心脉舌面汗神喜钩笑扰苦赤徵焦夏火南荧土脾肉口唇涎意思代歌哕甘黄宫香长
夏湿中镇金肺皮鼻毛涕魄忧毛苦咳辛白商腥秋燥西太
白水肾骨耳发唾志恐石呻栗咸黑羽腐冬寒北辰
由表1可以看出，《黄帝内经》把人体之象与自然之象结合起来，构筑了天人一体的藏象功能系统。该系统把纷繁复杂的生命现象用五行加以规范，划分为五个功能体系。每个体系以五脏为中心，联络六腑、五体、五官、五华、五志等，并与自然界五方、五气、五季、五色、五味等相结合，体现了人自身的整体性以及人与自然的统一性，是《黄帝内经》整体思想的集中体现。
《黄帝内经》五行藏象系统涉及面很广，包括了体象、神象、脉象、声象、味象、色象、时象、位象等。以体象为例，五脏各有体表联系的器官组织，其精气多少、功能状态如何往往可通过体表组织的形态、功能得以体现。如心开窍于舌，心的功能正常与否可通过舌的色泽、动态反映出来；再如肾其华在发，发的质地、色泽、生长状态是肾中精气充盛与否的外在标志。由此可见，五体之皮肉筋骨脉、五华之毛唇爪发面、五官之鼻口目耳舌，也包括五液之涕涎泪唾汗，皆可视为五藏之“体象”，是五藏精气和机能显露于体表的客观标志。
“神象”包括了“五神”和“五志”。“五神”系神魂魄意志，“五志”指喜怒忧思恐。中医认为人的精神情志活动以五藏精气为物质基础，故将其分属五藏，而有“心藏神，肝藏魂，肺藏魄，脾藏意，肾藏志”及“(肝)在志为怒，(心)在志为喜，(脾)在志为思，(肺)在志为忧，(肾)在志为恐。”之说。因此可根据精神情绪的状态测知五藏精气有余、不足及其机能状况。《灵枢・本神》篇有云：“肝气虚则恐，实则怒。……心气虚则悲，实则笑不休”[1]，说明情绪的异常反映了五脏的虚实，是辨证的线索之一。
五藏之象还包括了和望闻问切密切相关的的声、味、色、脉、动等诸“象”。如五色应五脏，肝色青，心色赤，脾色黄，肺色白，肾色黑。《灵枢・五色》曰：“以五色命脏，青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾”[1]。五色与五脏的对应关系一方面源于五行推演，如肝属木，木色青，故青色属肝。另一方面，主要基于古人对生理病理现象的长期观察。《黄帝内经》指出：“夫精明五色者，气之华也”[2]，认为五色是五脏气血彰显于体表部位的特定表现，故辨五色有助于把握五脏的机能状态。
五脏功能随着季节变换会出现一些盛衰变化，如肝旺于春、心旺于夏、脾旺于长夏、肺旺于秋、肾旺于冬，受其节律性变化之影响，脉象在春、夏、长夏、秋、冬等季节也进行“微调”，表现出“春脉微弦、夏脉微洪、长夏脉微软弱、秋脉微浮、冬脉微沉”之特点。《黄帝内经》根据五脏应四时规律，将五脉分属五脏，“肝脉弦，心脉钩，脾脉代，肺脉毛，肾脉石”。后世在此基础上进一步提出五脏平脉，所谓“心脉浮大而散，肺脉浮涩而短，肝脉弦而长，脾脉缓而大，肾脉沉而软滑”(《诊家枢要》)[3]。清代黄宫绣在《脉理求真》中将五脏平脉与所应部位结合起来，明确提出“五脏不同，各有本脉。左寸之心，浮大而散。右寸之肺，浮涩而短。肝在左关，沉而弦长。肾在左尺，沉石而濡。右关属脾，脉象和缓”，为凭脉辨析五脏生理病理打下基础[3]。《素问・玉机真藏论》描述了五脉太过与不及皆可致病。“帝曰：春脉太过与不及，其病皆何如?岐伯曰：太过则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾；其不及则令人胸痛引背，下则两胁肽满。……秋脉太过与不及，其病皆何如?岐伯曰：太过则令人逆气而背痛，愠愠然；其不及则令人喘，呼吸少气而咳，上气见血，下闻病音”[2]。说明五脉太过、不及分别对应五脏不同的功能状态，是五脏病变的真实反映。《四诊抉微》引张石顽语：“夏脉钩，见于左寸，包络之火自旺也。或见于右寸，火乘金位也。……肾脉石，若诸脉不石，左寸独石者，水气凌心之象；右关独石者，沉寒伤胃之象”[4]。说明五脉所现部位不仅有助于明确病变脏腑，而且对推断病机也大有启发。
《黄帝内经》把五味、五音、五声、五动分别与五脏相配，使五藏之象拓展到声、动、味、嗅诸方面，为四诊提供了依据。如五藏味象：酸入肝，辛入肺，苦入心，甘入脾，咸入肾；五藏声象：肝在音为角，在声为呼；心在音为徵，在声为笑；脾在音为宫，在声为歌；肺在音为商，在声为哭；肾在音为羽，在声为呻；五藏变动之象：肝在变动为握，心在变动为忧，脾在变动为哕，肺在变动为咳，肾在变动为栗。以上诸象对诊断五脏病证颇具借鉴价值。《中医治愈奇病集成》引述一例，患者自觉口咸，如含盐口中，伴头晕乏力，纳谷不香，带下清稀。根据见症结合味咸属肾，辨为脾肾不足，投以温肾健脾之剂取效[5]。王庆其教授治一患每于睡梦中嬉笑怒骂，诸法鲜效。根据心在声为笑，“神有余则笑不休”，断为心气实而神有余，投以清心泻火安神之剂使证情得到改善[6]。
《黄帝内经》藏象系统除上述诸象外还涉及到时象和位象。由于人是自然的一部分，自然界季节变迁、昼夜更替、地域转换势必对人产生影响，使其在生理病理上表现出一定的时空特性。
五脏的时间特性，主要反映在生理、病理的周期性节律方面。如随着四时更替，五脏功能可出现周期性变化：肝旺于春，心旺于夏、脾旺于长夏、肺旺于秋、肾旺于冬。这种变化是和自然界阴阳消长、五行休旺同步的，故以之可了解五脏功能状态、推断病情轻重预后，诚如《素问・藏气法时论》所言“合人形以法四时五行而治，……五行者，金木水火土也，更贵更贱，以知死生，以决成败，而定五脏之气，间甚之时，死生之期也”[2]。五脏的四时节律对发病亦有影响，《素问・咳论》在讨论咳证发病时指出：“五脏各以治时感于寒而受病，……乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之”[2]。说明同样寒邪所感，发于不同季节则受病部位不同，发于春者病位在肝，发于秋者病位在肺，发于冬者病位在肾，提示根据四时节律可对不同季节发作的病证作出脏腑定位，提高辨证的准确性。
一日之中也可出现与一年相类的节律性变化，故《灵枢・顺气一日分为四时》将一昼夜四分之，提出“朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬”[1]。朝即平旦前后，相当于寅卯辰时，与一年的春季相类，为肝气偏旺的时区；日中相当于巳午未时，类似夏季，为心气偏旺的时区；日入对应申酉戌时，与秋季相类，为肺气偏旺的时区；夜半对应亥子丑时，类似冬季，为肾气偏旺的时区。根据五脏在日周期内的变化时区，可通过观察疾病发作或加剧的时辰，推知病在何脏，进而从该脏求治。如咳嗽一症，五更咳剧者，多为木火刑金；昼午咳剧者，多为心火乘金；黄昏咳剧者，乃肺金自病。故治疗方面“切不可见咳治肺，而置咳时所旺之脏不顾”[7]。五藏时象除四时节律、昼夜节律外，还包括了运气节律及子午流注十二时辰节律，兹不赘述。
本文为全文原貌 未安装PDF浏览器用户请先下载安装 原版全文 五脏空间特性的表现之一便是五脏与五方相通应，“肝应东，心应南，肺应西，脾应中，肾应北”。这种相通应的关系，是以五行为中介、以取象比类为手段建立起来的。如以肝为例，肝属木，木具升发之性，自然界东方系日出之所，亦有升发之性，故二者相通应。“心应南，肺应西”等皆与之类同。由于古代确定方位是“面南而立”，左为东，右为西。故肝应东、其性升发可表述为“肝生于左”；肺应西、其性肃降可表述为“肺降于右”。心属火应南，肾属水应北，由于阳主表而阴主里，故也可表述为“心布于表，肾治于里”。由此不妨推测《素问・刺禁论》“肝生于左，肺降于右，心布于表，肾治于里”等有关五藏位象的认识实滥觞于五脏应五方的关系。
综上所述，《黄帝内经》藏象系统中囊括了方方面面的“象”。“象”的界定是以整体观为指导，以五脏为线索，联系人体形、窍、志、液、华、色、味及自然界的位、时等展开的，它揭示了生命过程的整体性和生命活动的联系性。就人体而言，人体有五大系统，五大系统内部以五脏为中心，联系六腑、五体、五官、五华等，形成一个有机的整体。这种整体性的建立是以经络系统为中介，以精气血津液为基础的。其中，精气血津液是五脏之“象”形成的内在基础。由于五脏的精气血津液灌注于体表，荣养相应的器官组织，才使五脏与体表密切了联系，使其在生理病理上息息相关。另一方面，“神”的正常也有赖于五脏精气血津液的濡养。《灵枢・本神》篇有云：“肝藏血，血舍魂，……脾藏营，营舍意，……心藏脉，脉舍神，……肺藏气，气舍魄，……肾藏精，精舍志”[1]。《素问・阴阳应象大论》言“人有五藏化五气，以生喜怒忧思恐”[2]。皆说明“神”的产生是建立在精气血津液的基础之上。此外，人体的色、脉、声、动等现象也离不开精气血津液的维护。《素问・脉要精微论》述及声诊时指出“五藏者，中之守也。中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。言而微，终日乃复言者，此夺气也”[2]。说明气盛和气衰可引起声音的变化。《中藏经》指出脉象主要反映了气血的变化，“脉者，乃气血之先也。气血盛则脉盛，气血衰则脉衰；气血热则脉数，气血寒则脉迟；气血微则脉弱，气血平则脉缓”[8]。(《中藏经・脉要论》)可见，人的体、神、色、脉等诸象都以五脏精气血津液为内在基础，精气血津液的有余、不足，或运行障碍都可从“象”上得以反映。《灵枢・决气》篇所谓“精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣；血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚”[1]，即是五脏精气血津液不足时的病理之象。
五脏除和系统内诸要素息息相关外，还和自然界之气存在相通应、相收受的关系。五脏的时象、位象即反映了天人的统一性，是五脏之气顺应自然变化进行消长的必然结果。由此可见，中医“藏”、“象”关系的精神实质是整体观念，正是在整体思维的指引下，中医采用了不打开黑箱的方法研究人体，将“象”与“藏”有机地结合起来，以“以象测藏”为指归，全面展开对生命现象的考察和对生理病理现象的探索，由此完成了对生命、健康、疾病本质的揭示，确立了中医学独特的理论体系和临床诊疗体系。
1 参考文献
［1］李生绍，陈心智点校.黄帝内经灵枢［M］.北京：中医古籍出版社.1997:20,57,69,79.
［2］傅景华，陈心智点校.黄帝内经素问［M］.北京：中医古籍出版社.1997:9,25,30,38,61.
［3］元・滑寿等著，郝恩恩，张慧芳，孙志波校注.脉学名著十二种［M］.北京：中医古籍出版社，2004：20,370.
［4］清・林之翰编著.四诊抉微［M］.北京：人民卫生出版社，1957：87.
［5］李祥云主编.中医治愈奇病集成［M］.上海：文汇出版社，1995：56.
［6］陈明著.黄帝内经临证指要［M］.北京：学苑出版社，2006：120.
［7］瞿岳云，许建平，潘远根.中医时间医学理论及应用［M］.重庆：重庆出版社，1993：122.
［8］汉・华佗撰，吴昌国校注.中藏经［M］.南京：江苏科学技术出版社，1984：9.
收稿日期 2007-01-18
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