腰椎间盘突出症伴腰椎滑脱６９例手术治疗体会 腰椎滑脱如何治
时间：2019-01-11 04:23:40 来源：达达文档网 本文已影响 人 
[摘要] 目的：探讨腰椎间盘突出症伴腰椎滑脱的手术方法及疗效。方法：对69例腰椎间盘突出症伴腰椎滑脱患者仅行次全椎板切除髓核摘除术，结合椎间植骨融合处理。结果：术后随访12～18个月，平均15.1个月，优56例，良9例，可3例，差1例，优良率为94.2%。术后出现椎间隙感染1例，并发症发生率为1.4%。结论：腰椎间盘突出症伴腰椎滑脱比较常见，采用次全椎板切除椎间盘髓核摘除术，Ⅰ、Ⅱ度椎体滑脱均未进行内固定，对脊柱稳定性影响不大，只要减压彻底，同样可取得满意疗效。
[关键词] 腰椎间盘突出症；腰椎滑脱；手术治疗
[中图分类号]R681.53[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）12（b）-117-02
2002年1月～2007年6月，笔者采取后路次全椎板切除椎间盘髓核摘除术，结合椎间隙植骨融合，不进行椎弓根内固定，治疗腰椎间盘突出症伴腰椎滑脱69例，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组69例，男38例，女31例；年龄28～56岁，平均43.1岁。病程6个月～8年，平均1.8年。均有腰部疼痛伴有单侧或双侧下肢放射痛，不能久站，以弯腰及行走活动时加重，卧床休息后缓解。其中，间歇性跛行55例，直腿抬高试验阳性56例，加强试验阳性48例，拇趾背伸无力39例。所有患者均行X线腰椎正、侧位片，腰椎CT及MRI检查。L3～4椎间盘突出7例，L4～5 椎间盘突出33例，L5~S1椎间盘突出16例，L3～4椎间盘突出和L4～5椎间盘突出5例，L4～5 椎间盘突出和L5~S1椎间盘突出8例；L4椎体滑脱28例，L5椎体滑脱41例。Ⅰ度滑脱38例，Ⅱ度滑脱31例。
1.2 手术方法
患者在连续硬膜外麻醉下取俯卧位，选择后正中纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织及腰背肌筋膜，剥离椎旁肌，充分显露病变区的棘突和椎板，确定滑脱的椎体，向两侧切除大部分椎板，进行潜行扩大开窗，保留小关节突，咬除后侧方黄韧带，探查硬膜囊和神经根，松解周围粘连，摘除髓核组织，伴有侧隐窝狭窄或神经根管狭窄者同时给予减压，达到硬膜囊隆起恢复搏动，神经根无压迫，椎管的远近端通常无狭窄为度。用刮匙刮除滑脱椎体下方间隙纤维环直至终板骨质裸露达松质骨为止，将碎骨块填入椎间隙，大块棘突骨质嵌插后方，术毕用3%双氧水和生理盐水冲洗创面，置负压引流管1枚，依次关闭切口。术后卧床休息1个月，带腰围保护半年。
1.3 疗效标准[1]
优：症状、体征完全消失，功能恢复，能参加正常工作者；良：症状、体征基本消失，能从事一般劳动；可：症状、体征较术前缓解，功能改善；差：治疗前后症状、体征无明显变化或加重者。
2 结果
术后随访12～18个月，平均15.1个月，优56例，良9例，可3例，差1例，优良率为94.2%。术后出现椎间隙感染1例，并发症发生率为1.4%。全部患者术后X线检查证实，6个月内均达到骨性愈合。滑脱椎体间融合满意，无神经根损伤、椎间盘继发突出及椎体滑脱进一步加重者。
3 讨论
对于腰椎间盘突出症伴腰椎滑脱患者，行CT和 MRI检查确诊是必不可少的环节，只有解除压迫因素才能取得满意效果。后路手术入路简单，椎间盘髓核摘除方便，能在减压的同时完成椎间植骨，符合生物力学原理。采用有限的次全椎板切除，进行潜行扩大，充分减压，由于骨窗居于中央，两侧骨性结构破坏小，视野佳，操作方便，能有效地解除侧隐窝狭窄及神经根管受压的因素，疗效好，并发症的发生率低[2,3]。加之椎间植骨融合，采用刮匙刮至椎体终板有渗血为止，使移植骨与上下椎体创面密切接触，有助于骨的爬行替代和增生骨痂的连接。应用自体棘突、椎板碎骨块填塞，不用另作切口取髂骨，同样达到椎间融合的目的。保留双侧关节突，最大限度减少椎板切除范围的次全椎板切除术，有利于维持脊柱的稳定性，能早期下床活动促进术后康复。
腰椎滑脱症的手术治疗是以解除疼痛、松解神经根压迫和增强腰椎的稳定性、阻止椎体滑脱进一步加重为目的。腰椎滑脱是否需要复位一直存在争议，多数学者主张应用内固定器复位，可以减少畸形进一步加重，提高骨性融合率，以便恢复脊柱正常生物力学关系和脊柱正常生理曲线，恢复脊柱的三柱稳定结构。不主张复位的学者认为，解除腰椎滑脱症状的关键在于彻底减压和牢固融合，复位反而容易牵拉神经根导致并发症。贾连顺[4]报道对于小于50%的滑脱患者，不管滑脱类型、程度如何一般只需行原位融合。黄民锋等[5]报道滑脱椎体不主张强行完全复位，因为长期形成的腰椎滑脱，其周围结构发生了相应改变，具有对抗牵拉、维持滑脱的固有应力，如强行复位不仅难以完全复位，而且会破坏已适应的解剖关系,易导致术后神经根紧张、神经牵拉损伤等并发症。要根据椎体间滑脱的程度、神经根及硬膜囊压迫情况酌情掌握是否需要复位。腰椎滑脱合并椎间盘突出引起症状主要原因是突出的椎间盘组织[6]。手术治疗的原则是，去除突出椎间盘的髓核，解除神经受压，并需同时作脊柱融合，使脊柱保持稳定。任何内植物的复位都是暂时的，植骨融合才是解决问题的关键。本组均没有进行复位，仅摘除髓核，行椎间植骨融合，疗效满意，故对于陈旧性滑脱或Ⅰ、Ⅱ度滑脱者，由于滑脱椎体间的椎间盘组织及周围的韧带结构已适应其滑脱状态，周围关系已相对稳定，神经根的通道已适应，往往复位不理想，仅解除椎管内压迫因素即可，避免复位后有可能导致其他并发症发生。
腰椎滑脱手术治疗的目的是解除疼痛和改善功能，使神经压迫解除，增强腰椎的稳定性。虽然脊柱复位内固定能恢复脊柱的正常解剖结构，重建符合生理要求的生物力学内环境，但获得的脊柱稳定性是暂时的，只有良好的滑脱椎体的融合，才是手术获得成功，维持脊柱长久稳定而获到长期效果的关键[7]。本手术优点：①术中仅行有效的次全椎板切除，创伤小，减压比较彻底，脊柱稳定性好。②视野佳，暴露好，操作简单,髓核摘除方便。③用咬除的棘突和椎板植骨，椎体间结合紧密，骨植融合率高,避免另取髂骨造成患者心理创伤。④术后不用石膏外固定，卧床休息时间短，并发症少，疗效佳。⑤避免内固定需要2次手术取出，减轻患者的经济负担。注意事项：①术中保护神经根，严禁过度牵拉；②椎间植骨时动作要轻柔，避免损伤周围组织；③关闭切口前要充分止血，常规放置引流管行负压引流；④术后第2天即可在床上适当活动双下肢，加强腰大肌及股四头肌功能锻炼，有利于预防神经根粘连与血肿肌化导致椎管瘢痕性狭窄；⑤卧床休息1个月，带腰围半年；⑥从事一般体力劳动尽量选择半年后为宜，避免过早剧烈活动引起腰椎滑脱加重导致脊柱不稳。
[参考文献]
[1]何宗战,杨运启,向佐敏.改良式双侧椎板间开窗髓核摘除治疗腰椎间盘突出症126例分析[J].中华医学论坛,2003,2(8):19.
[2]何宗战,杨运启,王东升,等.次全椎板切除术治疗腰椎间盘突出症疗效探讨[J].美中国际创伤杂志,2004,3(3):15-17.
[3]胡志忠.腰椎间盘突出症的手术治疗[J].临床和实验医学杂志,2007,6(8):123,125.
[4]贾连顺.腰椎滑脱和腰椎滑脱症[J].中国矫形外科杂志,2001,8(8):815-817.
[5]黄民锋,陈锋,许建文,等.后路减压植骨融合3D脊柱内固定系统治疗腰椎滑脱症[J].中国矫形外科杂志,2007,15(7):551.
[6]杨永林,林庆喜.腰椎滑脱症合并腰椎间盘突出的诊断和治疗分析[J].临床军医杂志,2003,32(4):42.
[7]何忠.棘突间H形及横突间双植骨治疗腰椎滑脱28例体会[J].脊柱外科杂志,2004,2(2):102.
(收稿日期：2008-07-26)
