患了胆结石,不一定都要切胆囊
时间：2020-09-15 14:58:42 来源：达达文档网 本文已影响 人 
张宗明
■ 求医经历
李女士今年54岁，10年前因胆结石、胆囊炎急性发作，急诊切除了胆囊。此后，李女士虽然不再有胆囊炎发作时那么痛了，但右侧腹部一直不舒服，有腹胀、打嗝、消化不良等症状。近一年来，李女士腹胀症状加重，到医院检查发现是肝内胆管结石。针对李女士的情况，有的医生建议手术，有的建议保守治疗。
其实，对于李女士来说，主要危害是结石阻塞胆管会引起急性化脓性胆管炎，应进一步完善检查，了解肝内胆管结石的位置、大小、多少等。如果确实需要手术治疗，手术的原则是取净结石、去除病灶、解除狭窄、通畅引流，但不能靠单纯胆道探查、经内镜胆道取石解决问题。因为肝内胆管结石通常难以通过内镜取出，更难以取净，而且不能解除肝内胆管结石赖以生存的胆管狭窄，况且经内镜取石通常需要切开胆总管下端的括约肌，从而埋下术后反复发作性反流性胆管炎的隐患。如果是单纯肝内胆管结石，不存在明显的肝内胆管狭窄、扩张，可以动态观察随访，必要时给予消炎、利胆保守治疗。
■ 四种情况应考虑切胆囊
患了胆结石是否需要切除胆囊，这是患者最关心的一个问题。事实上，胆囊结石是否一定要手术治疗，目前尚无统一标准。我们的临床经验是，有下述情况之一者应积极考虑手术治疗。
1.曾有典型的胆绞痛发作，如高烧、剧烈腹痛等。
2.结石直径小于1厘米或大于2厘米。
3.B超脂餐试验或口服胆囊造影，显示胆囊功能差。
4.伴发胆管炎或胰腺炎。
■ 胆囊切除术是最佳选择
有开腹胆囊切除和腹腔镜胆囊切除两种方法。目前，腹腔镜胆囊切除术已取代传统开腹手术，成为治疗胆囊结石的首选手术方法。但胆囊炎、胆结石急性发作需要急诊手术时，一般只能选择开腹手术。
临床上28%～60%的胆囊结石患者没有任何症状，称为无症状胆囊结石。对这类病人是否需要行预防性胆囊切除术，取决于病人的自然病程中是否出现严重并发症，如胆绞痛、急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、继发性胆总管结石等，以及胆囊癌的发生几率。如出现上述严重并发症或胆囊癌发生几率大，宜考虑切除胆囊，否则定期随访即可。
胆囊炎与胆囊结石往往相互影响，90%以上的胆囊炎由胆囊结石引起，而胆囊结石又进一步阻塞胆囊管而加重胆囊炎。两者常为并发，但不是同一种病。急性胆囊炎，病情有缓解趋势者，可采用禁食、解痉、输液、消炎等方法治疗，待病情缓解后再择期手术；
如病情无缓解，或者已诊断为化脓性或坏疽穿孔性胆囊炎，需尽早手术治疗，并在发病后72小时内手术为宜。
■ 四类人可尝试保胆取石
随着内镜技术的广泛应用，使医生可以通过内镜了解胆囊腔内的全貌，并可通过内镜将胆囊内的结石完全取净。但目前保胆取石手术尚未在业内达成广泛共识，国内多数大医院不提倡该术式。需要强调的是，并不是所有胆囊结石都适合保胆取石。因为仅取出结石、保留胆囊，并未去除胆囊再生结石的局部环境和诱发因素，导致复发胆囊结石发病率较高。我们的体会是，在下述情况下可尝试保胆取石。
1. 无典型胆绞痛发作症状。
2.胆囊收缩功能良好，B超脂餐试验或口服胆囊造影显示胆囊收缩1/3以上。
3. B超检查显示胆囊黏膜光滑、胆囊内透声良好。
4. 非充满型胆囊结石。
■ 胆囊切除后还会长结石
在未切除胆囊的胆总管结石病例中，结石多由胆囊排出而来，其结石的性质多为胆固醇结石，称为继发性胆总管结石；
而切除胆囊的胆总管结石病例中，其结石的性质多为胆色素结石，称为原发性胆总管结石。至于胆囊切除后为何会发生原发性胆总管结石，通常可以用流体力学理论解释。
切除了胆囊，也就失去了胆囊对胆总管内流体压力的缓冲作用，导致胆总管内压力增高，久而久之造成代偿性胆总管扩张，从而使胆总管内的胆流速度变慢，并发生漩涡或涡流，后者是形成胆总管结石的重要原因。但这种情况并不多见，绝大多数胆囊切除术后的病人不会长胆总管结石，即使确实发生了胆总管结石，也可以通过内镜行胆道取石，必要时行腹腔镜或开腹胆道取石。
有些患者担心切了胆囊后还可能发生胆管结石，如果不手术，是否会进一步发展为肝脏结石？其实，这种担心是不必要的。
胆总管结石与肝内胆管结石是两种不同的疾病。胆囊切除术后即使发生了胆总管结石，也并不意味着一定会进一步发展为肝内胆管结石。肝内胆管结石多发生在生活水平和卫生条件相对低下的地区和人群，通常认为与胆道蛔虫症、胆道感染、胆道狭窄或畸形有关。而胆囊结石多发生在生活水平相对较高的地区和人群，通常认为与肥胖、饮食习惯、遗传等因素造成胆汁中的胆固醇过饱和有关，这与肝内胆管结石的成因有很大区别。
