不同手术方式治疗宫内胚物残留后的生殖结局分析

朱一迪　遇兰

[摘要] 目的 探討宫腔镜“冷刀”术和刮宫术两种手术方式治疗宫内胚物残留患者术后的生殖预后。

方法 回顾性分析2013 年10月～2016 年12月在我院计划生育中心门诊就诊并明确诊断的宫内胚物残留患者97例，根据不同手术方式将患者分为宫腔镜组（n=43）和刮宫组（n=54），比较两组患者年龄、既往孕产情况、此次孕前情况、再次妊娠情况和分娩情况。

结果 宫腔镜组RPOC患者均在门诊手术，术中采用抓取钳行宫内胚物残留清除术，手术过程顺利，无严重并发症发生。两组患者在年龄，既往孕产情况，此次孕前情况的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。宫腔镜组患者病程明显长于刮宫组（P<0.001），刮宫组月经减少的患者明显多于宫腔镜组（P=0.010）。两组RPOC患者最终的妊娠率相似，无明显差异（P>0.05）。但宫腔镜组术后再次妊娠时间较刮宫组短（P=0.046）。再次妊娠发生生殖问题的几率，刮宫组要比宫腔镜组高（P=0.018）。

结论 使用宫腔镜抓取钳治疗RPOC 有其独特的优势，不仅可以诊治合一，较传统刮宫术相比，还可以降低远期并发症，术后妊娠结局较好，可在临床中推广应用。

[关键词] 胚物残留;门诊宫腔镜;抓取钳;妊娠结局;生殖预后

[中图分类号] R714.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）21-0092-04

Analysis of reproductive outcome after different surgical methods for the treatment of intrauterine embryo residue

ZHU Yidi YU Lan

Outpatient Operating Room， Dalian Maternity and Child Health Hospital， Dalian Maternity Hospital， Dalian 116033， China

[Abstract] Objective To explore the postoperative reproductive prognosis of hysteroscopy "cold knife" and curettage in the treatment of patients with intrauterine embryo residue. Methods A total of 97 patients with intrauterine embryo residue who were treated in the outpatient department of the Family Planning Center of our hospital from October 2013 to December 2016 were retrospectively analyzed. They were divided into two groups according to different surgical methods， with 43 patients in the hysteroscopy group and 54 patients in the curettage group. The age， the previous pregnancy and delivery， the pre-pregnancy situation， the second pregnancy and the delivery situation between the two groups were compared. Results All RPOC patients in hysteroscopy group were operated in outpatient clinic. Grasping forceps were used to remove residual uterine embryos during the operation. The operation was smooth and no serious complications occurred. There was no statistically significant difference between the two groups of patients in terms of age， previous pregnancy and delivery， and the pre-pregnancy situation（P>0.05）. Patients in the hysteroscopy group had a significantly longer disease course than the curettage group（P<0.001）. The patients with menstrual reduction in the curettage group were significantly more than those of the hysteroscopy group （P=0.010）. The final pregnancy rate of the two groups of RPOC patients was similar， without significant difference（P>0.05）. However， the time of re-pregnancy after surgery in the hysteroscopy group was shorter than that of the curettage group（P=0.046）. The probability of reproductive problems in the second pregnancy was higher in the curettage group than that in the hysteroscopy group（P=0.018）. Conclusion The use of hysteroscopy grasping forceps for the treatment of RPOC has its unique advantages. It not only can be used for diagnosis and treatment， but also can reduce long-term complications compared with traditional curettage. It has a better postoperative pregnancy outcome， and can be widely used in clinical practice.

[Key words] Embryo residue; Outpatient hysteroscopy; Grasping forceps; Pregnancy outcome; Reproductive prognosis

胚物残留（Retained products of conception，RPOC）是指在流产或分娩后胚胎组织或胎盘组织仍残留在子宫内的情况。临床发生率约为1%，RPOC 可继发于人工流产、药物流产、自然流产，也可能发生于自然分娩或剖宫产术后，其发病常与宫腔操作、高剖宫产率、感染等有着密切关系[1-4]。RPOC被认为是宫腔粘连的主要诱因之一，常导致患者月经量减少、不孕或流产[5]。

以往临床上处理RPOC主要使用刮宫术[6]。但盲目的刮宫不仅有清除不全的可能，还可造成子宫内膜的损伤，严重影响患者日后的生育。现今随着宫腔镜器械的不断精化和改进，宫腔镜下“冷刀”技术已经广泛应用于临床：切除子宫内膜息肉和分离宫腔粘连。我院计划生育中心自2010年开展门诊宫腔镜手术治疗胚物残留，定位准确，同时联合抓取钳处理残留妊娠组织，减少子宫内膜损伤，且无严重并发症发生，取得了十分满意的临床效果。

据统计，有关RPOC患者术后妊娠结局的研究较少。本文通过对比我院门诊行宫腔镜“冷刀”手术和刮宫手术的RPOC患者的临床资料，分析该疾病在不同手术方式下的妊娠结局，从而探讨其合理的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013 年10月～2016 年12月在我院计划生育中心门诊收治的宫内胚物残留患者共97例，均在术后获得病理明确诊断。其中，早期妊娠流产者50例，中晚期妊娠引产28例，足月分娩17例和剖宫产2例。根据不同手术方式将患者分为宫腔镜组43 例和刮宫组54例两组。两组患者在年龄、术前血HCG、残留胚物直径，此次和既往孕产基线情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 术前评估  所有患者术前测量体温、血压、血糖、检查血常规、血病毒、彩超、心电图、分泌物常规，排除手术禁忌证。术前超声提示残留胚物组织达肌层深部或浆膜层的患者则收入院治疗。

1.2.2 设备及灌流液  手术镜为日本Olympus生产的6.5 mm宫腔镜治疗镜，Olympus7F半软性鄂口型抓取钳，灌注液为0.9%生理盐水，膨宫压力维持在80～110 mmHg，灌流速240～260 mL/min。

1.2.3 手术方式  宫腔镜组患者给予宫腔镜检查和治疗。静脉麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒后，缓慢置入宫腔镜，镜下对宫腔全面探查，检查子宫内胚物残留部位及是否合并宫内特殊情况。若胚物组织少，则将Fr半软性鄂口型抓取钳通过操作孔放入镜下钳夹取出;若胚物组织过多，则经宫腔镜下定位后撤出镜体，在床旁B超引导下卵圆钳进行钳夹，待组织减少后经宫腔镜抓取钳钳夹，直至镜下确定宫腔干净后退镜。如果患者合并有宫腔粘连应该先处理粘连。刮宫组患者在床旁B 超的监护下，实施刮宫术。

1.3 术后观察及随访

所有患者术后都经过电话随访。在征得患者知情同意的前提下对其询问术后恢复情况，再次妊娠情况，是否经过辅助生育治疗（包括促排卵或人工授精）等基本情况。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS17.0统计软件进行统计学处理，相关数据均符合正态性分布。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

表1可见，此次妊娠结局中妊娠中晚期和剖宫产分娩后的RPOC主要采用宫腔镜“冷刀”手术[28（65.1） vs 19（35.2），P=0.002]，而流产后的RPOC则多采用刮宫手术[15（34.9） vs 35（64.8），P=0.002]。

2.2 两组患者临床表现比较

RPOC患者主要以阴道流血、腹痛、发热主诉而就诊。比较两组患者臨床表现得出，宫腔镜组病程明显长于刮宫组[（4.1±1.5）周 vs （1.6±0.4）周，P<0.001]。而有腹痛病史的患者多采用刮宫术[6（13.9） vs 17（31.5），P=0.025]。本文中月经情况是通过患者手术前后自身比较而得出。刮宫组月经减少的患者明显多于宫腔镜组[25（46.3） vs 8（18.6），P=0.010]，具有显著差异。见表2。

2.3 两组患者再次妊娠情况及妊娠结局比较

RPOC患者再次妊娠和分娩情况见表3。两组患者总妊娠率无明显差异（P>0.05），但宫腔镜组术后再次妊娠时间较短（P=0.036），刮宫组再次妊娠出现生殖问题较多（P=0.018）。

3 讨论

宫内胚物残留是临床上常见也较为棘手的问题。RPOC传统的治疗方法为刮宫术，由于机化组织与宫壁粘连或植入，盲目的刮宫造成并发症发生几率增加，如出血、子宫穿孔、宫腔粘连甚至导致不孕[7-8]。临床中大部分RPOC患者处于生育期，如何尽快恢复生育能力是非常重要的环节。宫腔镜的引入很好地解决了这个问题，宫腔镜技术因其具有安全、直观及定位准确优势，已经被人们认为是诊断宫内病变的金标准[9]。然而既往很少有比较宫腔镜和刮宫手术后妊娠结局的研究。

本研究中，分娩后RPOC患者多采用宫腔镜手术，而流产后的RPOC患者多采用刮宫术（P=0.002），这可以用两组患者不同的临床表现来解释，表2中宫腔镜组病程长，而刮宫组RPOC患者病程短且多以腹痛就诊，表明分娩后RPOC的临床症状隐匿且不明显，就诊时病程也较长，临床多采用宫腔镜治疗;而流产后RPOC患者多因腹痛症状就诊，病程短，临床上往往采取相对简单快速的刮宫手术。

本研究数据表明，RPOC患者采用宫腔镜“冷刀”手术的妊娠结局更好，虽然总妊娠流产无差异，但宫腔镜组再次妊娠时间较短（P=0.036），从而出现生殖问题也较少（P=0.018）。妊娠状态的子宫内膜基底层受损或感染都易导致宫腔粘连[13]，进而引起相关生殖问题发生，如输卵管阻塞、不孕和胎盘异常等[10-11]。以往研究中有关RPOC手术后宫腔粘连发生率的数据较少[12]。一项研究得出分娩后RPOC患者二次清宫后有40%发生宫腔粘连，30%为中重度粘连[13]。本文中提到的生殖问题指输卵管阻塞、宫腔粘连。宫腔镜治疗是在直视下进行，同时机械性器械（抓取钳）操作时平行于宫壁，最大限度保护子宫内膜，对于子宫肌层无任何损伤。尤其是特殊部位（宫角处近输卵管口）的胚物残留病例优势明显，抓取钳能在狭小空间内充分打开取物，减少对输卵管开口处及其周围组织的损伤，降低并发症的发生，利于患者再次受孕。

大多数宫腔粘连患者临床表现为月经异常和继发不孕，月经异常包括闭经或月经量减少[14]。本研究中两组患者术后月经情况比较，刮宫组月经减少的患者较多（P=0.010），进而再次妊娠时间较长，发生相关生殖问题也较多，虽然两组总体妊娠率无明显差异，但若临床出现月经减少症状，建议尽早行宫腔镜二次探查，以排除宫腔粘连等相关并发症。Legendre G等[15]研究表明RPOC患者分别行宫腔镜电切手术和刮宫手术，两组总妊娠率一致，宫腔镜组治疗后受孕的时间较短，这与本文结论一致，文中作者还提出宫腔镜手术中持续宫腔灌注还会降低宫腔感染发生，对宫腔粘连起预防作用，有利于妊娠。

本文还存在一些不足，资料来源于回顾性数据，对患者术后情况均采用电话随访，具有主观性。

综上所述，使用宫腔镜抓取钳在门诊治疗RPOC 有其独特的优势，不仅可以诊治合一，极大的方便患者，较传统刮宫术相比，还可以降低远期及近期并发症，术后妊娠结局较好，可在临床中推广应用。

[参考文献]

[1] Ben-Ami I，Melcer Y，Smorgick N，et al. A comparison of reproductive outcomes following hysteroscopic management versus dilatation and curettage of retained products of conception[J].International Journal of Gynecology & Obstetrics， 2014，127：86-89.

[2] Budorick NE，Figueroa R，Vizcarra M，et al.Another look at ultrasound and magnetic resonance imaging for diagnosis of placenta accreta[J]. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine，2016，24：1-6.

[3] Zalel Y，Cohen SB，Oren M，et al. Sonohysterography for the diagnosis of residual rophoblastic tissue[J].J Ultrasound Med，2001，20：877-881.

[4] Smorgick N，Barel O，Fuchs N，et al. Hysteroscopic management of retained products of conception：Meta-analysis and literature review[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，173：19-22.

[5] Yu D，Wong YM，Cheong Y，et al. Asherman syndrome：One century later[J]. Fertil Steril，2008，89（4）：759-779.

[6] Rock JA，Jones HW. TeLindes operative gynecology[S]. Philadelphia：Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins，2008.

[7] Rein DT，Schmidt T，Hess AP，et al.Hysteroscopicmanagement of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage[J]. J Minim Invasive Gynecol，2011，18（6）：774-778.

[8] Thomson AJ，Abbott JA，Deans R，et al.The management of intrauterine synechiae[J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2009，21（4）：335-341.

[9] March CM. Management of Ashermans syndrome[J]. Reprod Biomed Online，2011，23：63-76.

[10] Matijevic R，Knezevic M，Grgic O，et al. Diagnostic accuracy of sonographic and clinical parameters in the prediction of retained products of conception[J]. J Ultrasound Med，2009，28：295-299.

[11] 曹澤毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005.

[12] Endler M，Saltvedt S，Cnattingius S，et al. Retained placenta is associated with pre-eclampsia， stillbirth， giving birth to a small for-gestational-age infant，and spontaneous preterm birth：A national register based study[J]. BJOG，2014，（7）：1462-1469.

[13] Hamerlynck TW，van Vliet HA，Beerens AS，et al. Hysteroscopic morcellation versus loop resection for removal of placental remnants：A randomized trial[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology，2016，3：1172-1180.

[14] Sonnier L，Torre A，Broux P，et al. Evaluation of fertility after operative hysteroscopy to remove retained products of conception[J]. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology，2017，211：98-102.

[15] Legendre G，Zoulovits FJ，Kinn J，et al.Conservative management of placenta accreta：Hysteroscopic resection of retained tissues[J].J Minim Invasive Gynecol，2014，21（5）：910-913.

（收稿日期：2019-10-12）