中国艾滋病防治的政策分析报告

中国艾滋病防治的政策分析
引言：2001年12月的第一个周末，普通的一天，太阳懒懒地晒着，但是走在街上的人们会发现许多“预防艾滋病，你我同参与”的横幅迎风飘扬。而就在不久前，由著名影星浦存昕担纲主演的一部电视剧在黄金时间播放，片中讲述的故事是一名商人在与一名妓女发生一夜情后感染上艾滋病。几乎与此同时，卫生部部长张文康警告说，艾滋病在我国的传播正在逐渐从有高危行为的人群向一般人群扩散。敏感的《纽约时报》对一向“保守”、“低调”的中国能够这样公开地讨论艾滋病问题表示“惊讶”。但这从一个侧面明白无误地昭示我们，艾滋病在中国的流行和传播已经迫在眉睫，无可回避。数据显示，仅今年上半年全国艾滋病感染者就比去年同期增加了67.4％。官方的统计数字是到2000年底，全国艾滋病感染者已达到60万，现在应该早已远远超过这一数字。卫生部艾滋病预防与控制中心主任沈洁在接受记者采访时表示：“如果控制不力，到2010年，中国艾滋病病感染者将超过1000万人”，如果控制有力呢？最乐观的估计是150万人。但艾滋病专家警告说，这类数据远不能描述艾滋病蔓延的险恶，“这在流行病学上毫无意义，只能误导决策者，错失抵抗艾滋病之害的良机。”中科院院士、艾滋病研究专家曾毅测算，以我国官方认可的60万感染者的治疗、不能工作以及劳动力和生产力等因素丧失的价值，将给我国带来每年4000亿至5000亿元人民币的损失。而在另一次接受《新闻周刊》采访时，曾毅表示，当艾滋病感染者人数达到６０至１００万的时候，随之而来的经济损失每年可达人民币４６００亿元到７７００亿元。这个数字曾让中国有关领导人担心：艾滋病一旦流行会破坏改革开放以来的辛勤建设的成果。如果控制不力，艾滋病将成为我们的国家灾难，以至于已经有专家惊呼这将是中华民族的“第三次鸦片战争”。毫无疑问，艾滋病问题已经构成我们社会的一个重大的公共问题，但这一问题的特殊性表现在它的严重性与它所应该引起的关注是不相称的。就在这次艾滋病日的宣传之前，我们还几乎看不到健康的公共讨论，大部分人对这一问题的态度还是暧昧的、讳莫如深的。此情此景，如何不让人有一种深深的忧虑？而我们在后面的讨论中还会看到，事实上在当前阶段，防止艾滋病的大规模流行的技术条件已经具备，更多的阻碍来自非技术的层面，例如官员的态度，民众的道德观念等等，这就是政策应当而且能够加以关注和解决的问题。如果说对现实重大问题的回应是公共行政的秉性和内在要求，那么我们还有任何理由保持沉默吗？文森特·奥斯特洛姆说过：“政策分析就是力图提出一些问题，这些问题影响社会成员并要求对集体行动有同样影响的集体选择。……集体选择和集体行动的恰当形式将有助于更有效地解决一些共同问题，并能增进集体成员享受的全部福利。”此情此景，笔者将不惴浅陋，尝试从制度分析的视角对艾滋病的防治政策作出分析。

第一章 分析框架概述

本文对政策问题采用的是制度分析的方法。制度分析(Institutional Analysis)的旨趣在于人类选择的制度基础，包括市场选择和非市场选择两个层面。制度分析有两个传统，即以康芒斯和凡伯伦为代表的老的制度分析传统和二战后发展起来的新制度主义。制度分析之所以有了所谓“新”的称谓，是因为后者更多地采用了公共选择的研究成果和理论概念，二者在逻辑起点、方法论和价值理念上多有重合。而公共选择(Public Choice)关注的问题是如何把适用于市场选择的经济分析方法运用于非市场选择，因此研究公共选择的学者往往也很关心制度问题，正因为如此，人们往往把这两个传统放在一起，并且给他们贴一个标签，这就是“新政治经济学”。公共选择与制度分析(PCIA)的传统由于一大批学者的努力，已经变成一个重要的传统了，渗入到了社会科学的各个角落。国内有一批学者在研究公共政策时，也采用了这一传统，二者的结合，催生出Iapp的分析方法。
Iapp以PCIA为逻辑，着眼于治道变革，探索具体的公共管理及公共政策问题。简而言之，是根据制度设计分析的理论框架，运用有关物品类型的理论与实证结论，以分析复合的人性冲动理论为基础，从操作层面、集体选择和立宪选择领域三层面考虑公民、官员、社会组织和政府的各种复杂且可能的现实政策选择。本文对这一框架多有引用。具体说来，本文的框架如下：
首先，探索有关物品和服务的性质，在这一框架中，将利用公共经济学的分析指出为什么政府在应对这场“斗争”中的作用是不可或缺的。对物品和服务的属性的分析将把任何物品或者服务都看作是复合的，并且可以进行细分，而不是笼统地分为私益物品或公益物品。比如，气象服务具有公益物品和私益物品服务双重性，基础设施服务具有私益物品、公益物品、集体物品的三重性质等。将会看到有关物品属性的划分对政府应扮演角色的影响。
其次，认为不同的物品或服务的不同的融资、生产、供给、提供、消费政策选择可能导致不同的问题。比如公共住房供给政策导致住房供给紧张，并导致各方面的负激励，不能实现安居；安全服务集权化安排反而无法实现有效的安全服务；自然垄断行业国有化导致过分管制无效，需要进行改革等。
第三是，这一分析框架主要着眼于公共服务的有效供给，在分析所存在的问题的基础上，从以下三个层次上分析各方面的政策选择：（1）操作层次：公民个人、社会组织、政府和国家会采取不同的政策，并导致不同的结果。（2）集体选择层次：为了使有关方面采取有利于公共服务的政策选择，制定特定的集体选择的规则，在特定的基础上，有关方面才有积极性采取适当的政策。（3）立宪层次：正如个体的理性可能导致集体的非理性一样，聪明的人未必就能选择合适的制度，这时有关选择制度的立宪规则就非常重要。
在这一分析框架中，公共政策的建议都是开放性的，而不仅仅是由政府制定和执行的狭义的政策。来自社会层面的、组织的乃至个人的为解决问题所作出的努力都被视为是政策的一部分。
所以说，在以后的章节中，笔者将从有关物的属性探讨开始，结合人性的假设分析物品的属性与相关的政策选择的关系，描述当前存在之有关政策并在上述之理论框架下分析其利弊，最后文章将从理论走向现实，从抽象走向具体，给出一个可能的有关艾滋病控制的制度安排和政策选择。本文无意将分析的目标定在得出一种具体的结论上来，只是想通过运用一种好的分析框架对某种公共服务进行政策上的分析，分析各种制度安排的优与劣，探讨现实中在各种解决问题的方向上进行探索的可能性。本文坚信，由于现实的多变和丰富性，理论可能总是“灰色”的，我们不可能找到一种唯一的、最优的有关问题解决的制度安排，各种制度安排都有其有效限度和空间。但是当我们抛弃一些先入为主的偏见，力图合理地运用先哲们的思考成果冷静地去分析一个比较复杂的综合问题时，我们就可能已经为一种好的、有效的针对这一问题的供给埋下伏笔了。

第二章 艾滋病流行及传播机制概述

艾滋病，是英文“AIDS”的音译，直译应是后天免疫力缺乏症。艾滋病是指受艾滋病病毒感染人士免疫力受到严重破坏以至产生了并发症的阶段。这些并发症包括伺机性感染及恶性肿瘤。感染艾滋病的罪魁祸首是艾滋病病毒，即“HIV”。HIV直译为“人类免疫力缺乏病毒”，由于艾滋病这个病症及其命名，比起艾滋病源（即人类免疫力缺乏病毒）的发现，要早了好几年，所以公众也倾向称HIV为艾滋病病毒。当我们使用HIV/AIDS时，一般泛指所有与艾滋病病毒或艾滋病有关的人、事项、工作或活动。从公众健康计划及控制的角度来说，最重要的目标在于预防艾滋病毒的传播，然而所有相关的个人及社会冲击，则是由许多各种人类对艾滋病病毒感染的反应所引起的。
1981年，美国发现了世界上首例获得性免疫缺陷综合征临床病例报告。20年后的今天，艾滋病已经变成了人类前所未有的最具毁灭性的疾病。自从艾滋病流行以来，已有6千多万人感染了这一病毒。目前艾滋病是撒哈拉沙漠以南非洲地区的第一死因，而在全球范围内，它是第四位的杀手。截至2001年底，估计全球有4千万艾滋病病毒感染者和病人。在许多发展中国家，艾滋病病毒新感染多发生在年轻成年人，其中年轻女性尤其易感。目前艾滋病病毒感染者和病人中约有1／3的人年龄在15－24岁之间。大多数的人不知道他们已经感染了艾滋病病毒。数百万的人对此一无所知或对于如何保护自己免受感染知道得甚少。以下是一个数据汇总：

艾滋病病毒感染者和病人数 合计 成人 妇女 小于15岁的儿童 4000万 3720万 1760万 270万 
2001年艾滋病病毒新感染者 合计 成人 妇女 小于15岁的儿童 500万 430万 180万 800,000 
2001年艾滋病死亡数 合计 成人 妇女 小于15岁的儿童 300万 240万 110万 580,000 

在我们所处的亚洲与太平洋地区，目前估计有7百万艾滋病病毒感染者和病人。2001年艾滋病在这一地区夺去了43.5万人的生命。这一地区的许多国家，包括一些世界上人口最多的国家，如中国、印度和印尼等，目前的全国感染率还较低，但其中隐藏着危险的信号，因为它有可能隐藏了不同地区的局部流行。
艾滋病对经济增长、收入和贫困有深远的影响。估计撒哈拉沙漠以南非洲半数以上的国家艾滋病的直接后果是导致人均GNP年增长率下降0.5-1.2％。到2010年，在艾滋病流行最为严重的国家，人均国民生产总值可能下降8％，人均消费水平可能下降更多。计算显示，到2020年，流行严重的国家国民生产总值可能损失20％。各类公司在培训、保险、福利、缺勤和疾病方面会面对更大花费。在埃塞俄比亚对15家公司的调查发现，员工5年内的所有疾病中，53％与艾滋病有关。
目前，从总的情况来说，中国还没有出现全国性的艾滋病大规模流行，艾滋病疫情在地区分布上仍较聚集，2001年度报告感染人数最多的四个省份分别为云南(1348例)、新疆(1109例)、广西(832例)和广东（700例），四省报告人数合计占到总数的76.7%。但存在潜在的流行趋势，局势严峻，一触即发，并可能出现灾难性后果。联合国艾滋病规划署的专家警告说“我们之所以这样说，是因为我们在世界其它地区见到了太多太多艾滋病造成的危害，有足够的证据来预测未来可能发生的毁灭性的一切。”当前，中国艾滋病的感染主要与两类高危行为有关，即静脉注射吸毒和不安全性行为。联合国艾滋病规划署把艾滋病感染的危险定义为“一个人由于自己的行为方式而可能感染艾滋病的概率”。因此，所谓高危行为，也就是感染艾滋病的概率极高的行为方式。从目前报告的HIV感染者的情况来看，前者约占2/3，后者占8％。2001年度报告的数据是，经静脉注射毒品感染的人数3460例，占全年报告感染者总数的66.5%；经性途径感染的人数占年度感染者总数的8.1%，其余的占21.0%。
（一）吸毒者的高危行为
1999年，全国共查获毒品犯罪案件6.5万起，缴获海洛因5.364吨、鸦片1.193吨、甲基苯丙胺（俗称“冰毒”）16.059吨，以及部分可卡因、摇头丸（ＭＤＭＡ）、大麻等，破案数和缴获毒品总量分别比1998年增加2.4％和33.6％。中国公安部门登记在册的吸毒人数，1991年为14.8万，1995年为52万，1999年为68.1万。估计实际人数将是8-10倍。现有吸毒人数占全国总人口的0.54‰，吸毒人数中，吸食海洛因的占７１．５％，年龄在３５岁以下的占７９．２％。截至１９９９年底，全国累计报告的１７３１６例艾滋病病毒感染者中，因静脉注射毒品感染的占７２．４％。
艾滋病病毒在吸毒者中传播十分迅速，主要危险来自共用注射器。1992－1994年云南德宏地区的吸毒者中30％以上通过静脉注射吸毒，70－100％的注射毒品者共用注射器。在新疆伊宁的调查发现，几乎所有的吸毒者都是通过注射方式吸食毒品。1993年以前，HIV感染的报告主要集中在云南省，但1995年来自四川凉山彝族自治州的一份报告显示35％的注射毒品者为HIV阳性。1996年新疆的国家级艾滋病哨点监测开始报告HIV感染者，伊宁和乌鲁木齐市注射毒品者HIV感染率分别为76％和38％。1997年广西的凭祥、东兴和百色亦出现HIV阳性报告。来自百色的一份报告显示在79份吸毒者的样品中61份样品呈HIV阳性。糟糕的是，一旦感染，吸毒者往往没有意识（也许是由于无知）去防止病毒传给他的同伴，或者又通过性行为向更大的范围传播。
政府对贩毒分子的政策是严惩不怠，对吸毒者采取戒毒拯救的策略。中国目前有许多戒毒中心和临床诊所，有些是由公安机关开办，有些则是由医疗部门或地方社区负责。但是，戒毒后复吸率极高，可达70－90％。现阶段，只开展对吸毒者的戒毒工作，还没有开展对吸毒者的维持疗法。因此，除了减少毒品的供应和需求之外，当务之急是采取强有力的措施减低毒品危害，特别是教育注射毒品者了解共用注射器和针头以及使用未经消毒的针头对健康造成的危害。

（二）不安全性行为
不安全性行为是指一个人在不了解对方HIV感染状况的情况下进行无保护性交的行为。这包括嫖娼行为和非商业性的多性伴（主要为同性恋者）行为。
1、嫖娼行为
1949年建国以后，中国成功地取缔了娼妓。但自80年代开始，娼妓现象在某些沿海城市和大城市重新出现并不断延伸到内陆的小城镇。全国1996年共抓获卖淫嫖娼人员42万人。公安部门估计，实际上从事卖淫嫖娼的人员数量可能达到300至400万，约为报告数量的10倍。而潘绥铭先生通过实地的调查，在1993年就估计达到了约400万。
娼妓现象损害了妇女的身心健康并助长性病的流行。为了保护妇女的权利，中国政府曾颁布了一系列的法规、条例严禁强迫、欺骗妇女从事娼妓活动。每个省都建立了妇教中心，每年约收教4－5万卖淫妇女。有些妇教中心已经开展性病艾滋病知识教育。但有相当的妇女从妇教所释放以后继续从事卖淫活动。
暗娼可以分为许多类，从包娼（我们熟悉的“包二奶”）到在建筑工棚和路边小店卖淫的妇女。她们性行为增加的次数与收入和安全性行为知识的减少呈负相关。此人群中同伴关系融洽，交流良好，交流的内容包括如何避孕，如何和嫖客讨价还价，如何吸引嫖客等。这显示出有关性病艾滋病预防的知识也可以通过同样的途径在同伴之间传播。
调查显示，通常由嫖客来决定在性交时是否使用避孕套。海南的一项研究显示30％的暗娼回答她们在最后一次性交时使用避孕套。另一项在云南的研究发现暗娼们在进行非商业性性行为时不使用避孕套。暗娼流产率可以作为衡量她们在性行为时是否采取保护措施的有效指标。海南的研究发现有18％的暗娼回答有过人流史。在云南的研究发现一些暗娼报告在过去两年内作过人流，但是暗娼老板们认为90％的暗娼都作过人流。
妇教所中暗娼的性病感染率为10％－60％，平均达到了30％左右。大多数患STD（性传播疾病）的暗娼自己购药治疗，有的到私人诊所或找一些非法从医人员治疗。来自性病门诊的报告显示大多数男性性病患者的感染都是由于无保护的性行为造成的。有估计认为暗娼中HIV感染率在0.01％到1％之间。

2、性传播疾病（STD）
自70年代后期起，中国性病报告数字逐渐增长。1995年报告的性病病例数为36.2万，专家估计实际患病人数可能是报告病例的10倍。同时亦有估计认为到2000年报告的性病数字可能占35种法定传染病发病总数的50％以上。来自性病监测哨点的监测资料表明某些性活跃人群如暗娼中性病感染率很高。在高危人群中已开始进行一些调查工作，在山东省进行的一项对长途卡车司机的调查发现，7％的司机患有性病；江苏的一项研究表明，流动建筑工人中4％的人患有性病；在哈尔滨的一项研究表明，在拘留所和妇教所，暗娼和嫖客的性病感染率可达10％－80％。
上述事实对于我们了解艾滋病目前流行形势及将来的发展趋势具有非常重要的意义。因为性病患者处在HIV感染的更高危险之中。这样说有两个理由：其一是性病患者经常有高危行为如卖淫嫖娼，其二是从生理角度考虑，性病患者对HIV的易感性增高，这是因为由性病引起的生殖器溃疡更有利于艾滋病病毒和性病病原体侵入机体。
3、同性恋人群的健康
中国的同性恋者到底有多少，始终没有一个确切的数字。在全国的150个观测哨点中，已经针对性工作者、性病病人和静脉吸毒人员，却始终没有将同性恋者包括进去。但我们从侧面还是能大致了解这个问题的严重性。据新华社报道，在卫生部召开的2001年艾滋病防治情况通报会上，卫生部副部长殷大奎表示，要高度重视我国同性恋人群在传播性病艾滋病中的作用，对同性恋高危人群加强艾滋病宣传教育工作已刻不容缓。
中国的同性恋人群估计有三千万至四千万之多。有多少人感染了艾滋病尚不得而知。1997的数字是，据报道，北京一个综合性的大医院的38个HIV阳性病人中，有12个是经同性恋行为传染的。北京的另一个医院部报道，33个HIV感染者中有10个是来自于同性恋高危人群。有估计指出，在中国的某些城市中有10％的HIV感染者是由不安全的同性恋活动引起。而据张北川的不完全的调查，1999年、2000年和2001年，分别有21个、27个和29个省市自治区有男同性恋者感染传播艾滋病毒，感染率分别为17.7％、4.9％和5.5％。
一个人爱同性还是爱异性，与艾滋病完全没有直接关系。而且女性间的性活动与男性间的情况正相反，是不易感染艾滋病的。但是，问题的关键在于，由于社会文化等方面的原因，中国的同性恋者通常选择与异性结婚的形式，来掩盖他们真实的性取向；同性活动大多也因此采取地下的方式，处于混乱无序的状态。这就为艾滋病在男同性恋人群中大流行创造了有利的条件。张北川给我们指出了一个实例来印证他的担忧，某大城市一位自愿参与对男同性恋者艾滋病干预的同性恋者描述到，在一家浴池内，“整个性活动过程是在昏暗的灯光下完全公开进行的……”。这位志愿者问一位不停更换性伙伴的男孩，是否知道艾滋病已在同性恋人群中流行？男孩的回答是：“别听吓唬，那是外国病，再说，该怎么死就怎么死，那么讲究干啥？”
张北川忧心忡忡地指出，由于不少男同性恋者存在着极易感染艾滋病的行为和心态，如果不及时采取有效的干预措施，例如加强健康干预，在男同性恋者中推广安全套等，中国将可能有成百万的同性恋者感染艾滋病。

第三章 艾滋病问题的属性分析

（一）对市场选择的经典经济学分析
长期以来，经济学家们对物品属性的分析进行了坚持不懈的努力，并形成了所谓“私益物品”与“公共物品”的二元划分。美国著名经济学家萨缪尔森利用数学表达式，给两种物品下了定义。他认为，某种私益物品的总消费量等于全部消费者对私益物品消费的总和，用公式表示为：

X j = S x ji （j = 0，… ，J）
i?[1,n]
在此公式中，X为最终消费品，上标i为消费者人数，下标j为私益物品投入量。Xj 是指最终消费品的j 次私益物品投入量，显然它应该等于全体消费者i的总投入量。而公益物品的消费总量则等于任何一位消费者的消费量，用公式表示即：
X k = X ki（k = J + 1，… ，J + K）
    当代经济学家约瑟夫·E·斯蒂格里茨与安东尼·B·阿特金森也认为，在物品的分类方面，私益物品与公益物品处于一个序列的两个极端。在一个极端（私益物品）中，一个人的消费增加一个单位使得他人的消费减少一个单位；而公益物品在另一极端，一个人消费的增加并没有导致他人消费的减少。应该说，这一分类方法既有理论意义又有现实意义。理论上这一简单的划分有利于进行理论分析，减轻了分析的难度；现实中，公与私的划分关系到物品的供给制度安排，如私益物品的供给利用市场的制度安排，公益物品的供给则可能需要政府进行干预了。
1、私益物品
私益物品是我们在竞争性的市场中通过交易就能有效地转让产权的一系列物品的总称。私益物品的分配、转让在经典的经济学看来，可以通过“看不见的手”的自发调整达到合意的结果。这一机制奠基于对个人理性的假设，即对消费者来说是以有限的支出来获得最大的效用，对生产者来说就是以有限的投入来获得最大的利润，各方面努力的结果就是各个消费者剩余和各个生产者利润的充分实现。这是经济生活中的“私”。私是市场机制的动力。一般认为私益物品具有如下特征：（1）使用上的排他性(excludability)。排他性意味着我使用了一种物品和服务，就排除了别的人使用的可能性。这意味着私益物品是能够在消费者之间进行分割的。也就是说物品和服务的总量等于每一个消费者所拥有或消费的该物品和服务量的总和。私益物品的排他性是显而易见的，比如，我买的苹果，未经我的允许，他人无权享用，这时我就对我买的苹果拥有了排他性消费权。对整个社会来说，对这些苹果的消费总量就是整个社会的每个人所享用的苹果的总和。（2）消费上的竞争性。竞争性意味着如果总量保持不变，那么A的消费每增加一个单位，非A的消费要减少一个单位，二者是此消彼长的关系。即私益物品每增加一单位的消费，其边际成本不为零。也就是说每增加一个单位的私益物品的供给，就需要增加生产一个单位私益物品所需要的成本。
私益物品的这两个特征，使得市场有可能界定私益物品的产权，从而为市场竞争提供产权的基础。这时，由于严格的排他性和竞争性，只要市场是充分竞争的，不存在任何垄断，那么理性的人通过价格的信号，来对自己的成本－收益进行衡量，进而决定自己买和卖的行动，由此形成供给、需求曲线。两曲线的交点被认为是一种“均衡”状态，此时资源配置达到最优。我们看到，在这样的机制中，其实是没有政府的位置的，政府被认为是一个既定的“外生”变量存在，不对这一机制的具体运作产生什么影响。
但是，很显然，这是一种理想的状况，实际上市场的运作并没有达到这么完美的状况。经济学家们发现了市场运作的一些问题，这些问题的存在使得市场的机制失灵，这时就需要有一些其他的势力来进行调整，比如政府的干预。
2、有关公益物品和政府干预的分析
第一个失灵属于被称为“外部性”的一般范畴之中。外部性是指一个人的行为对旁观者福利的影响。如果对旁观者的影响是有利的，就成为“正外部性”，如果这种影响是不利的，就被成为“负外部性”。在存在外部性时，社会对市场结果的关注扩大到超出市场中买者和卖者的福利之外；它还要包括受到影响的旁观者的福利。由于买者和卖者在决定需求或供给时只考虑到了对自己利益的影响，而并没有考虑他们行为对其他人的影响，所以，在存在外部性时，前述之所谓市场均衡就并不是有效率的。这就是说，均衡并没有使整个社会的总收益最大化。此时，政府能够做的，就是使外部性内在化，即改变激励结构，以使买者和卖者考虑到他们行为的外部影响。例如对负外部性，可以征收庀古税，而对那些有正外部性的产品则可以提供补贴，以增加其供给量。
第二个失灵就是“搭便车”。所谓搭便车就是得到一种物品的收益但回避了为此而支付。例如张三想在镇上放烟火，它想到应该到镇子里的体育场去放，通过销售门票来控制人员的进出。如果镇子里的每个人对享受烟火的主观评价（例如10元钱）与张三所售门票的价格（假如是9元）相比是前者高出后者的，则张三将赢利，反之则亏本，相等则是盈亏平衡。但是，镇子里的人会想，就算他们不买门票，也照样可以看到烟火，因此这个市场无法形成，镇子上的人会拒绝为此支付。
第三个失灵是最近一二十年来经济学家才开始讨论并对现实的经济阐释产生了巨大影响的理论——“非对称信息”。一个市场的有效运作，需要买者和卖者之间有足够的共同信息。但在很多情况下，卖者知道的信息买者不一定知道，或者买者知道的没有卖者那么多；有时则相反，买者知道的卖者不一定知道。当信息不对称严重到一定程度时，就有可能导致市场功能的无法发挥，极端情况下，甚至会使整个市场都不存在。1970年，阿克罗夫发表了一篇有关信息经济学的开创性的论文《柠檬市场：质量的不确定与市场机制》，正式提出了关于市场的信息问题并做出了深入的分析。他在文中说，在旧车市场上，卖车的人比买车的人更清楚自己的车的质量，买车的人不知道，则只能按照预期的平均质量支付价格，这样卖好车的人就会觉得划不来，不愿卖他的车，最后只有卖坏车的人留下来卖车。当然买车的人也知道愿意卖的一定是坏车，因此他不会按前面的价格出价，他将按留下来的车的预期平均质量支付价格。如此继续，就导致市场的完全崩溃或是收缩为劣质品充斥的市场。类似的情况还有很多，比如卖药的比病人更清楚药的质量，看病的医生比病人更清楚自己的水平，董事和经理们比公众更了解公司的实际情况。这时，市场之外制度安排就是重要的，例如，政府会向制药企业颁发许可证，表明它们有资格生产合格的药品；政府还可以向合格的医生颁发执业资格证书，表明他们具备了相应的知识和技能；以及要求股份公司定期对外披露信息等。这样方能使市场继续存在并有效运作。在这里，不对称双方的信息差实质上也是一种公共物品，而交易的双方都无力（或不愿）去提供这种产品，此时可能就需要一个外在于市场之外的机构（现实中往往是政府）来提供或迫使优势一方提供。
应该说，上述的三个失灵是与公益物品的特性分不开的。公益物品正好与私益物品相反，具有如下二个特点：使用上的非排他性（non-excludability）和消费上的非竞争性，即公益物品每增加一个单位的消费，其边际成本为零。
但问题的复杂性在于，现实生活中，物品的属性是公益物品还是私益物品的性质和边界具有不确定性和模糊性。理论上，人们可以较容易地给出公益物品与私益物品的定义，但现实中，二者之间并没有十分严格的边界。换句话说，“纯公益物品”只是少数，在“纯公益物品”与“纯私益物品”之间还存在大量“准公益物品”。例如，公共安全、基础设施、部分教育产品、部分卫生产品等，都属于准公共产品。事实上，所有公益物品的“公益性程度”都是相对可变的，即使通常被认为具有纯公益性的物品和服务也是如此，它们往往是一些公益程度不同的物品或服务的复合物。
因此，对于公益物品与私益物品性质和边界的认识，不能只满足于理论上的定义，而必须从一定的历史发展阶段和特定情境中去把握。

（二）政府参与艾滋病防治的公共经济学理由

现在让我们来考虑政府进行干预，以便防治诸如肺结核、艾滋病等传染病的公共经济学理由.。首先需要明确的一点是，这里我们要分析的不是艾滋病本身之属性，有关它的属性是属于医学分析的范畴，与本文的主旨无关。从本文关注的角度，即政策分析的角度，我们实际上要做的是探讨关于防治艾滋病的有关措施的属性。我们在前面已经指出，从公众健康计划及控制的角度来说，艾滋病所引起的一个重要的问题在于它对所有相关的个人及社会的冲击。我们设想，当艾滋病得到控制时，实际上我们创造了一个良好的公共卫生环境，那么不仅艾滋病人受益，所有健康的人及社会都会受益。也就是说，这种“收益”不是仅仅局限于艾滋病人，而是“溢出”到这个群体的外部了。那么我们对照以上的分析，这个好的公共卫生环境无疑具有公益物品的属性：首先，它在使用上是不可分的，一旦它被创造出来，一个人的使用并不会排除另一个人的使用；其次，它在消费上是不具有竞争性的，增加一个受益人的边际成本为零，一个人增加一个单位的消费量并不减少其他人的消费量。
我们首先假设，对艾滋病实行市场化的解决之道，交由市场自行解决。理由当然很简单，既然艾滋病病毒感染主要通过性行为传播，对这种很私人化的东西，政府有必要为了减少这种病毒的传播而进行干预吗？如果所有的市场都完美地运作，而且政府能够抵制来自各方的政治压力，那么政府就可以不对治疗提供任何补贴，而将所有的成本收益都交由个人来承担。在这种情况下，每个面临感染危险的人都会为了降低其面临的危险而付出相应的费用。但是，由于一个肺结核感染者在决定是否支付治疗费用的时候，可能只会考虑他个人的利益，那么当治疗的费用足够高，或者由于其它的一些原因，例如当事人自己对尽快地治愈并没有什么急迫性，那么肺结核患者经过治疗痊愈的例子可能就不会像人们所希望的合意水平那样多。经济学家将那些成本支付人没有得到的治疗利益成为外部利益，将因为未接受治疗从而对其他人产生的负面影响成为外部成本。两者通称为“外部效应”。这些外部效应如果影响很大的话，就构成了强有力的政府干预的理由。
第一眼看上去，对于包括艾滋病在内的性病而言，其外部作用和公共产品的属性看起来都不重要。我们假设人都是理性的，而且大多数性病的传播是双方自愿行为的结果，其中任何一人都应该会权衡他或她所面临的风险，并且只有在他或她认为值得为此冒险的时候才会去做。如果双方事前都知道他们可能会感染性病，但仍然愿意发生不加防护的性关系，政府为什么还要对这些个人的决定加以干涉呢？当然，问题的关键在于这两个人所作的决定不仅会影响到他们自己，还会影响其他许多人，对夫妻关系、生育以及其他偶遇的性关系都带来危害。理想的情形应当是双方在决定是否进行不加防护的性交时应当首先考虑到他人的利益。但是，性交和注射毒品能带来短暂的、但是却非常强烈的快感，减少危险行为的代价是非常清楚、非常直接的，而所谓的回报却不是很肯定且相对遥远。即使他们同意使用避孕套和其他手段以减少感染的危险，他们也无法向他们未来的性伙伴证明他们一致是谨慎行事的。用公共经济学的术语来说，不进行不加防护的性交会产生外部利益，但由于每个个人不能获得这些利益，他或她就不会像假如能够获得利益那样谨慎行事。结果是，性病流行率将提高，对于每个有性生活的人来说，感染性病的风险都会增加。在这种情况下，如果政府干预可以促使大多数有性生活的人采取比较安全的性行为方式（或使那些注射毒品的人采取更加安全的注射行为），使他们在作出决定时能更认真的考虑危险行为的社会后果，那么政府干预便是有道理的。
这个预防性病传播的理由在艾滋病病毒感染/艾滋病方面更具有说服力。除了通过性交传播以外，艾滋病病毒感染/艾滋病还具有两个特点，首先是他们加剧了市场机制在防治这种疾病方面的失败，因此表明政府应特别关注对艾滋病病毒的预防。其中最明显的特点是，艾滋病目前是不治之症而且是致命的。显然，巨额的医疗费用和成人的死亡会给其他家庭成员和社会成员增加负担，这就构成了政府进行干预的理由。此外，我们还看到，感染了艾滋病病毒后，使人更容易感染其他传染病，例如结核病等恶性传染病。由于个人很难控制感染肺结核的危险，而且由于携带艾滋病病毒的肺结核患者将会进一步传播肺结核，甚至传播给不携带艾滋病病毒者。因此，感染艾滋病的负面影响相当大。这一艾滋病病毒与肺结核之间的联系进一步说明，政府应该在控制艾滋病病毒方面发挥作用。
另外一个相关的问题，即“搭便车”可以更好的对其加以说明。我们以诸如疟疾这类通过传染媒介传播的疾病为例，尽管人们知道排除疟疾滋生的死水可以大大降低感染疟疾的机会，但人们可能不会主动这样去做。因为不管谁付钱去承担排水费用，其他的每个人都会获得这种收益。因此，每个人可能都希望从别人采取的行动中获利。消除死水就是经济学家称为公共产品的例子之一。由于人们总是希望从别人付费的行动中获利，所以除非政府向每个人征税，以便资助产出公共产品，否则这种产品可能根本就不会产生。
上述政府干预的论点是假设人们已经知道艾滋病病毒的危险性或者已经有了获得必要信息的途径。但事实往往并非如此。因此，政府应该在正视这一流行病方面发挥作用的另一重要理由便是提供信息，以便使个人能够决定是否要改变其行为方式，从而降低感染风险。在一些国家，艾滋病病毒感染/艾滋病开始流行至今已存在了20年，这应该已足以使大多数人认识到它使性关系增加了致命的危险。但是，调查显示，在一些国家中仍有许多人不知道如何去保护自己。而在另一些社会里，艾滋病还是新现象，是通过毫不提防的公民传播的一种无形的危险。因为艾滋病病毒具有2到20年的无症状期，所以不会有突然的大量艾滋病死亡以引起人们的震惊。我们假设，有关艾滋病病毒的危险性及改变行为方式的这类信息也是一种商品，那么提供这类信息的人是卖方，需求此类信息的则是买方。有需求的人分两类，一是那些还没有感染病毒，但明显感受到了这种威胁，因此试图了解它的那些人；另一部分则是经常从事高危行为的人群。这两部分人对这类信息的需求是不一样的，首先是引起的原因不同，其次是紧迫程度也不同，至于希望获得的方式就更不一样了。但有一点是一样的，即只有他们自己对自己的需求最了解。但卖方就不一样了。假设卖方是一个私营公司，它基本上无法判断分散在每个个体那里的需求到底是什么，结果它的最佳策略就是按照这些人的平均需求来提供。这样一来，那些需求程度超过提供水平的人就会拒绝为这些信息付费，只剩下需求水平低于供给水平的人。而卖方也会通过市场的反应发现这一点，于是它会降低供给的水平。如此下去，一个私营的机构可能没有办法去提供为防治艾滋病所需的足够的信息。
而且，有关流行现状和如何避免感染的信息具有最典型的公共产品特征，每个从这些信息中受益的个人丝毫没有减少这种公共产品对于别人的价值。因此我们会看到，虽然有些信息传播的途径是有所限制的，例如，刊登此类信息的杂志可以只提供给订阅者，但有价值的信息往往传播到购买者以外的更广泛的人群中。因此，私人公司对提供和销售此类信息没有太大的积极性，其提供的信息量就低于社会需求。
因此，无论是哪种社会，唯有政府有动机和能力提供较全面的信息，从而使人们开始采取措施进行自我保护。从流行病学角度监测各社会群体中疾病的流行率所产生的信息尤其如此。公共卫生的检测的价值在于将结果公诸于众，从而使人们意识到疾病的存在并采取措施，通过减少危险行为来保护自己。政府提供最新信息的作用并非仅限于检测流行病情况，而且还包括各种研究，以便找到更有效的对策。在每个国家，政府都需要获得适用于本国的信息，以便识别和帮助那些最有可能感染并传播艾滋病病毒的人。那些可以提高全国干预行动效果的调查研究具有重要的公共产品的属性，因此更应得到政府的支持。一些与预防工作相关的信息，包括病毒生物医学研究，则被认为是一种国际性的公共产品。
如果我们再把眼光放远一点，我们就会看到艾滋病病毒感染/艾滋病引发出的新的关于个体权利问题。最近披露出的一些信息使我们看到一些长期存在的人权问题的严重性。因为人们可能感染艾滋病病毒并在艾滋病发作之前的数年间将病毒传染给其他人，所以艾滋病将导致产生一个新的社会少数群体，他们处于相当的弱势地位。各国政府在平衡被感染者利益和其他人利益方面采取的对策存在很大差异。例如古巴对艾滋病病毒感染者实行隔离，以便保护其他人免受感染。而美国法院则明确确认个人有权隐瞒感染艾滋病病毒的权利，甚至禁止政府在感染艾滋病病毒的人死去后通知其配偶有关其感染艾滋病病毒的事实。这是两个极端，实际上大多数国家可能会在其中采取一个折衷的方案。很明显，我们碰到的是一个权利的相互性问题，因此将权利配置给谁就是重要的。研究显示，一些预防策略既不牺牲被感染者的利益，也保护未被感染者的利益，使双方都能受益是可取的。但可能困难的地方在于公共医疗费用的分配以及决定在何种程度上并以何种方式给幸存的家庭成员提供资助，或者在何种程度上并以何种方式来参与到与艾滋病的斗争中，因为这些问题无一不存在着巨大的争论。所有这些情况都表明政府将不可避免地参与影响社会和法律制度对艾滋病病毒感染者和未被感染者的权利所持的态度。因此，人所公认的政府应该保护公民免受他人伤害的义务就成为另一个紧迫的原因，使政府应该在社会与艾滋病病毒的斗争中发挥重要作用。

（三）有关人的属性之分析

当我们不厌其烦地探讨物品的属性时，我们还不能忽略了有关人的属性问题。相对于人的复杂多变，物的属性就似乎显得更清晰、更好把握。但是，既然公共政策分析的实质是要影响相关人群的集体选择，那么这一纬度就是无法忽略的了。
关于人性，本文不对人性做性善和性恶之类的简单划分，关于这样的问题的复杂性已引起了无穷无尽的争论。我们也不对人们的所谓素质、道德水平下判断式的结论，简单的价值判断可能落得一时痛快，也顺应了人们简化问题的思维习惯，但对解决问题可能于事无补。黑白分明的坏人、好人，也许只在我们的意识里出现，现实中的人们，更多时候是灰色的，居于一个“中间地带”。我们只是假设，1）人是自利的，会努力强化自己的相对优势；2）人具有学习的能力，也有犯错误的可能性；3）人们会对他自身周围的各种激励因素（包括正面的，反面的）做出反应；4）没有必要的约束，人们可能难以摆脱一时的感情冲动和当下的利益考虑，而去思索更为一般的、长期的政策、效用和正义。在社会科学中，分析的维度往往与人性深处的冲动有关。不同的人处于不同的冲动之中，不同的人性冲动决定了人们的行为选择方式。人性的冲动是复杂各样的，如不单单只有利他之心，也并非只有损人之心，有时是理性的，有时又是非理性的等等。诸如此类的冲动都会影响人们之间的互动模式，影响人们的行为选择方式。
由此，在本文中，对人性的前提假设是人性是复杂的，在一个复杂的环境中进行决策，人们的行动最终如何，是理性还是非理性，还是有限理性，则取决于其人本身的属性对所处的环境做出的反应。

（四）初步的结论

需要指出的是，上述的有关政府干预的分析还只是一个总的原则，即从一般分析中，我们发现有关艾滋病防治的政策的属性要求有政府的参与。具体而言，政府参与的方式和强度等还有赖于对具体政策措施的分析。因为从理论上说，除了纯粹的公益物品与私益物品，我们至少还可以发现“俱乐部”产品和公共池塘资源等其他形式的物品，虽然它们也属于公共物品，但可能要求的政府提供模式是不同的。我们在后面也将要指出，不同的人群所需要的要由政府提供的公共产品和服务的性质是不同的，相应地，他们表达自身偏好的机制也是不同的，因此单一依靠政府来识别这些偏好并确定相应的服务水平是不可能的。这时就需要我们在实践上结合具体的政策措施以分析相关安排的可行性。因此在上述的一般分析之外，我们还要对遏制艾滋病流行的具体的政策措施加以分析，明确当前政策的问题所在，然后指出改进的可能性。而这，首先有赖于我们对当前政策及其问题的了解。

第四章 当前中国艾滋病防治政策概况

十五年来，中国政府，卫生防疫部门及一些非政府组织为遏制艾滋病作出了许多努力。1986年，国家卫生部成立了艾滋病预防工作小组。1990年成立了国家预防和控制艾滋病专家委员会，由下设的监测和实验室技术委员会、生物医学研究分委会、临床医护管理分委会及健康教育和社会行为研究分委会主管各方面的工作。中国现在已经在重要城市建立了多个HIV病毒检测实验室及60个哨点监测站，定期对性病门诊病人、妇教所、戒毒所、卡车司机等高危人群进行血清检测。1988年后颁布了《艾滋病检测管理的若干规定》。国家宣教部门与非政府组织对高危人群及公众进行了一些艾滋病预防知识宣传教育。1995年后在艾滋病病毒感染病例急剧增长的情况下，又下发了《关于加强预防和控制艾滋病工作的意见》。1997年又制定了中长期规划，此外还有《关于对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人管理的意见》、《传染病防治法》、《献血法》、《预防艾滋病性病宣传教育原则》等。应该讲，这些规定和办法对防止艾滋病的大规模流行起到了一定的积极作用。但是真正的阻碍和巨大的阻力仍顽固地存在着。实际例证就是我们还是遗憾地看到，中国艾滋病的流行一直处在快速上升状态中。
中国的艾滋病流行的特点是时间短，然而速度却极快。一位不愿意透露姓名的专家告诉《中国新闻周刊》记者说：“开始我们在地图上只标出一点红，后来是一片红，现在全国地图上已经没有空白点了。个别地区已出现了艾滋病患者的大批死亡，蔓延程度已超过非洲。”事实正是如此，仅仅在15年前，中国还是艾滋病的净土，当时中国出现的第一例艾滋病病毒是入境的外国人携带进来的。一直到1994年，中国的艾滋病患者还主要集中在云南的吸毒者中间，1994年后，艾滋病传播超出云南省，迅速向全国扩散 。1998年6月，青海省最后报告发现了感染者，短短四年间，艾滋病毒感染报告全面覆盖中国31个省、市、自治区。中国的艾滋病感染流行经历了三个阶段：
（1）、第一阶段从1985年至1988年，为传入期。在这个时期里除四个血友病患者是在国内因血缘感染意外引至，七个省报告的HIV感染者及AIDS病人均为外国人或海外归国人员；
（2）、第二个阶段从1989年至1993年，为扩散期。HIV/AIDS感染流行扩散到21个省。感染病例多数位于沿海省份的大城市。1989年在云南边境静脉注射吸毒人群中检测出146个HIV阳性感染者。从此，发现的HIV感染者人数迅速增加了；
（3）、第三阶段从1994年至1997年，为增长期。此时期除青海省以外，全国30个省、自治区、直辖市都报告发现了HIV感染病例。大部分HIV感染者经过性传播途径感染。本阶段继1989年云南省报告在吸毒人群众发现HIV感染者以后，有12个省报告在静脉注射吸毒人群中发现有HIV感染者。1996年发现了第一例经母婴传播HIV感染的病例。1998年青海省也报告发现了HIV阳性病例。至此，中国的31个省、自治区、直辖市都报告发现了HIV感染者。
（4）、第四阶段从1997年至今。艾滋病发病率除继续增长外，部分地区出现爆发性流行。
联合国艾滋病规划署在总结各国、各地区防治艾滋病方面的政策时发现，大凡一个艾滋病防治失效的地区，一般都采取了以下四项措施中的一项或多项，它们给设计和实施有效的防治艾滋病政策的工作带来了特有的困难。
（1）、不承认艾滋病病毒感染/艾滋病可能成为问题；
（2）、不愿帮助有危险行为的人避免感染；
（3）、倾向于使用道德方面的对策；
（4）、迫于压力把费用主要花在治疗上，而不是预防上。
拒不承认存在艾滋病病毒感染/艾滋病的威胁在艾滋病流行的早期阶段最为典型，因为在艾滋病病毒感染较长的无症状期内几乎看不到什么影响。走极端的还包括不愿承认本国存在婚外性行为何非法使用毒品问题。某些社会道德观念保守的国家的官员可能还真的意识不到婚外性行为和非法使用毒品的严重程度；社会越是保守，这些活动就越可能秘密地进行。更典型的是，官员们可能已经意识到了这些行为的存在，但却缺少足够的资料来评价这些行为与艾滋病威胁之间的联系。在这种情况下，那些害怕民众产生负面反应的官员就可能愿意采取“鸵鸟政策”，不愿开展坦诚公开的讨论，从而为制定和实施有效的艾滋病病毒防治方案提供基础。
在某些情况下，官员们可能承认艾滋病病毒感染/艾滋病对社会构成了威胁，但他们不愿倡导制定艾滋病病毒预防项目，以便直接帮助那些最有可能感染和传播艾滋病的人士，如注射使用毒品者、男同性恋者、具有多个性伴的双姓恋者等。事实上，直接帮助这些人的项目最具成本效益。但它们可能受到来自两方面的阻碍。一方面，政治家和决策者注重的是不参与高危行为的大多数选民的意见，因此可能感觉不到有压力应对那些最易感染和传播艾滋病病毒的群体开展预防工作。因为很少选民会理解，那些有高危行为的群体的流行率会增加一般人受到感染的风险，即没有考虑到艾滋病流行带来的“负外部性”。既然大多数选民没有针对那些有高危行为的群体开展预防工作的要求，而这类工作的重要受益人——已经或即将感染艾滋病毒的人群——通常也由于担心暴露而到歧视和损失而同样采取抵制态度，官员们就可能采取一种轻松的办法，只是发起针对一般公众的宣传活动。但是，这样做不太可能帮助那些最易感染和传播艾滋病的人。
即使政治家和决策者不再拒绝承认艾滋病的威胁，或愿意针对那些最危险行为的人采取预防性的干预措施，但各种干预措施受到的社会支持在广泛程度上是不同的。在很多社会里，人们认为禁止发生婚外行关系和禁止注射毒品是符合道德标准的，但为性工作者及其顾客免费提供避孕套、向注射毒品的人提供洁净的注射器却被很多人认为是助长不道德行为。于是决策者将会更多地从道德方面考虑问题，强调禁止或打击高危行为，以极力阻止潜在危险行为的发生。但这尽管在政治上是更易接受的，却可能起到加速艾滋病病毒传播的意外效果。我们必须认识到这样的代价。
最后，政府倾向于只有在一个人艾滋病发作并且生命垂危之后，即艾滋病的外部影响已经显露出来之际才会忙于采取相应的对策。因为，这时艾滋病病毒感染者及其家人可能会强烈要求政府在医疗上给予补贴。然而，政府如果在此类开支上消耗了本应用于有效预防工作的资源，将会导致更多的感染、疾病和死亡。
考察中国这些年来在防治艾滋病方面走过的历程，这些政策都有似曾相识的感觉，让人有点唏嘘不已。下面我们以高危人群为线索来细数我们的相关政策及其中的问题。
（一）HIV/AIDS人群
中国政府至今尚未颁布较明确具体的艾滋病病毒感染者和病人的有关管理条例。各地的预防管理工作无章可循。不但艾滋病病毒感染者的基本权利得不到保障，而且阻断由此途径继续传播艾滋病病毒也无法实现。
中国的艾滋病预防宣传工作与艾滋病控制有效的国家相比缺乏深度、广度和持久性。广大群众接受艾滋病宣传教育的机会十分有限，尤其对艾滋病是可预防的和正确对待艾滋病病人及感染者的宣传极为不足，公众中的“恐艾症”十分严重。同时，中国公众中普遍存在着得艾滋病是性乱及不良行为的惩罚和报应的说法，得艾滋病基本上是一种在道德上应遭到诅咒的疾病。公众常常不分青红皂白地歧视HIV/AIDS人群，并且主张以隔离管理的手段将他们赶出主流社会。北京市1997年对8个城近郊区的抽样调查显示：人们对艾滋病感染者和病人存在着偏见和歧视，持谴责态度并认为是“害人虫”的居民占有相当比例。一次对河北省五市区九所高校学生调查显示，70％以上的学生主张把HIV/AIDS感染者集中管理。江西省南昌市对三所大学学生的调查显示40％的学生认为对HIV/AIDS人群应集中隔离管理。更为严重的是，在医疗卫生部门的领域里也有相当数量的医学工作者不能正确对待HIV/AIDS人群，比如1996年对成都市医疗卫生人员的调查发现，有相当多人数的医疗卫生人员不愿或拒绝给予艾滋病病人治疗。在最近热播的一个讲述急诊室故事的电视剧里，也出现了一个护士在接待一名艾滋病人时仓惶逃出病房的画面。
在这样一个由无知造成恐惧，由谬误造成偏见的局面下，HIV/AIDS人群大多生活在非宽容的环境里。由于卫生防疫部门工作人员保密意识及尊重病人隐私观念的低下，HIV感染者及病人常常在诊断后立即被公众获知，接踵而来的就是失去工作，停发工资，家属和孩子不能正常工作和学习。有的地区甚至连独生子女费都不再发放。吉林省一名劳务回国的HIV感染者，因卫生防疫部门保密工作未做好，很快全村人都知道他得了艾滋病。全村人都不和他讲话，像躲避瘟疫那样躲着他。甚至不让他喝村里的井水。最后全村人凑钱给他做路费，让他离开村庄。HIV/AIDS人群在这样的生活待遇下，生活处于十分悲惨的境地。有的人失去了活下去的信心寻求自杀，有的人则反过来报复社会。我们很容易设想，一个受到社会排斥的人对社会会是怎样的一种不满和仇视心理。更要害的是，大多数HIV/AIDS人群的反应是远离卫生防疫部门，不去按期检查、治疗、咨询。吉林省自1997年5月已发现的79例HIV/AIDS感染者中，能够查访到的只有12例，占15.19％；查无此人和去向不明者占84.81％。这说明卫生防疫部门、医疗部门已与绝大多数HIV感染者失去了联系和控制。他们的医疗及公众的安全都无法得到保障。
（二）静脉吸毒人群
吸毒人群中传染艾滋病的主要原因在于共用注射器。吸毒达到一定的程度以后，由口吸转变为使用注射器进行静脉注射吸毒几乎是必然的结果。如果注射器的消毒工作跟不上，就会在吸毒人群中造成艾滋病的流行。更危险的是，当吸毒的人染上艾滋病后，又会因性行为来传染其他的人。因此阻断共用针具吸毒传播HIV这一途径，及时采取有效办法阻止静脉吸毒是中国预防艾滋病的首要工作。
中国于1990年制定了禁毒的法律，进行了缉毒和强制戒毒等工作。然而强制戒毒的成效之低是众所周知的，同时与吸毒问题密切相关的艾滋病预防工作多年来未有成效。这其中公安禁毒部门与卫生防疫部门的配合默契不够是一重要原因。前者追求的政策目标当然是严打，越严越好，抓得人越多，越能体现其工作的业绩；后者可能更从技术的角度看，如何在当前毒品问题并未能完全解决的情况下来有效防治艾滋病的流行。中国政府和国家卫生部门在发现中国吸毒人群中有大量的HIV感染者的十年后，准备采纳或借鉴国外经验，试点向吸毒人群提供清洁针具和使用口吸美沙酮代替静脉注射海洛因。1998年9月国家卫生部疾病控制司与中华预防医学会主办了有21个部委、各省市代表、国际组织及外宾参加的“吸毒与传播艾滋病研讨会”。会上专家的意见是，目前艾滋病在中国流行传播的形势严峻，必须面对现实采取有力措施。强制戒毒只能达到20－30％的吸毒人群，众多吸毒者的教育和医疗未能达到有效结果，而且吸毒的复吸率太高，建议打破常规，尝试用美沙酮及提供清洁针具。而公安戒毒部门的代表认为：提供清洁针具会鼓励吸毒；用美沙酮代替海洛因则与中国的法律相悖。将禁毒与预防艾滋病对立起来。
（三）卖淫人群
中国的艾滋病病毒感染由性传播途径传播已呈上升势头。在沿海城市，性传播已经成为艾滋病病毒的主要传播方式。与性传播密切相关的主要人群是卖淫人群。调查所见，妓女所掌握的HIV/AIDS知识的程度，使人们对中国控制HIV/AIDS蔓延的近期前景“得出极悲观的结论。妓女了解HIV/AIDS相关知识的状况，表面上比一般大众为高，但对于职业生涯而言，她们掌握的知识完全不足以保护自身和大众社会。相当让人忧虑的是，许多妓女表示在感染STD、特别是感染HIV/AIDS后将报复社会或将不改变其卖淫行为/隐瞒实情这一现实。它将会造成严重的伤害。”这组人群在性活动中，坚持使用安全套的比例仅为29.2％。教育她们改变危险行为是艾滋病预防工作的重要环节。
中国公安部门报道1984到1997年登记在案的卖淫嫖娼人数是257万人次。国家卫生部估计人数已达到300万到400万或更多。中国政府对卖淫人群采取的是“严打和综合治理的方法”。可是严打所抓获的人数年年增多，同时患性病和HIV感染的人数也逐年大幅度上升。有人估计严打抓获的人数仅仅是买卖淫总数的14％。严打方式在某种程度上使卖淫人群转入地下，失去了受教育机会，使公共卫生部门完全与她们失去了联系。
为了找到一个最合适的与卖淫人群相关的艾滋病预防政策，许多学者对这类人群进行了深入调查。他们从探讨中认识到，中国卖淫嫖娼现象的出现不能单纯从道德上解释，而要从经济改革、社会文化等大背景因素去分析。然而中国的公众古往今来都视卖淫为罪恶，大众传媒一直对此持严厉批判态度。中国政府也一贯把打击卖淫嫖娼作为预防艾滋病的有力措施，并从“社会净化”的角度来看待这一问题。中国的公安部门曾一度把携带安全套作为抓获妓女的证据。在这样的情况下。在卖淫人群中进行预防艾滋病的教育十分困难。
结果是，（1）它只使少数妓女能够接受AIDS教育；（2）阻断了卫生界与妓女人群间的积极交流；（3）强化了妓女的弱势地位和恶势力对其的控制；（4）强化了全面禁娼是社会主义制度特点的错误认识；（5）导致了“不设红灯区，处处见红灯”的严重失控局面和对社会的全面腐化。
（四）同性恋人群
同性恋至今在中国大陆还是一个十分敏感的话题。记得当年陈凯歌的《霸王别姬》的公映曾有一段曲折的经历，而陈凯歌因此在国际上获奖更是在国内引起轩然大波，有人指责陈凯歌是在编造莫须有的故事来讨好西方观众。几年前，当王小波、李银河的同性恋调查报告发表在刊物上时，该刊德高望重的顾问表示要辞去顾问，以示清白。当然，我们现在知道，同性恋是由比较复杂的因素引起的，对一部分人来说，它可能由基因所决定，是一种生理上的现象；对另一部分人来说，则可能与其家庭、社会及成长的环境有关。不管怎么说，同性恋在人群中占有相当固定的比例，这跟一个人的道德是不是高尚可能扯不上边。进入九十年代后，中国官方对同性恋人群表现出了前所未有的宽容，但其态度基本上是不反对也不支持。在这样的情况下，中国学术界召开以教育同性恋者为主题的学术会议较难。同性恋者呼吁在政府的帮助下建立自身服务机构也比较困难。这使得同性恋人群在艾滋病预防中进行自我教育和得到社会的帮助十分不利。
而中国公众对此现象也是很不宽容的。长期以来，以性反常、性变态、违反道德而唾弃之。这种现象在中国的医学界也得以体现。中国精神病学会及一些精神病学界人士曾经坚持不将同性恋从精神障碍中予以删除，而按照美国DSM－4和世界卫生组织的标准，他们早已经不将同性恋视为一种精神疾病。尤其令人遗憾的是，某个或某些中国精神病学专家还将同性恋诊断与道德问题挂钩。其理由是，同性恋不符合我国国情，违背中国传统的性道德规范。同性恋的性行为不属于私事，如果追随某些西方国家的观点，将同性恋视为一种正常的性行为，排除在性变态之外，将产生许多社会危害。这种把道德观点纳入科学研究的倾向，不但影响医学工作者曲实施人道主义救助，也严重伤害了同性恋人群的感情。而当同性恋人群远离社会主流人群时，针对同性恋预防艾滋病的一些有效措施便不能实施了。

第五章 全球迎战艾滋病20年的经验

就在我们的艾滋病流行率节节攀升之际，其他国家和地区的人们却给我们展现出一副不一样的情景。作为艾滋病流行的后来者，借鉴和吸收别国的经验和教训应该是一种便捷的方法。人类世界在同艾滋病作艰苦斗争的20年中，已经有一些国家在付出了沉重的代价后获得了一些宝贵的经验，这些经验使得“我们在正视艾滋病的流行时能够保持乐观态度”。这些经验体现在：
1、艾滋病病毒并不是轻易传播的，改变行为方式的措施已经在像澳大利亚、泰国和乌干达这些国情大不相同的国家中使某些特殊群体中的艾滋病病毒新发感染率有所下降。即便是贫困国家，只要愿意正视这个问题并积极行动起来，也是可以找到低成本和有成本效益的干预措施来预防艾滋病的。改变行为方式的措施“应该首先把重点放在那些具有高危行为，最有可能受到感染并在无意间感染别人的人身上”。
2、如果措施不得力，那么艾滋病有可能在任何一个社会流行，这不以人的意志和偏好为转移。因此需要抓紧每一个机会来防止艾滋病的大面积流行。在早期控制艾滋病的流行的成本－收益比是非常高的，一旦艾滋病病毒广泛蔓延，干预措施的成本效益将会降低，减少感染人数的工作将变得更加困难。不幸中的大幸是，我们现在还处在艾滋病开始传播阶段，“目前这一段短暂的时间，是我们绝无仅有的控制艾滋病蔓延的良机。”
联合国艾滋病规划署驻中国办事处医学专员孙刚为我们描绘了一幅不一样的画面：他指出，一方面，在世界范围、地区范围和一国范围内都未解决毒品问题，另一方面，已经吸毒的人员，完全摆脱毒品并不容易，尤其是单一强制戒毒后经过一段时间，为数可观的吸毒者会重新回到吸毒的老路上去。但艾滋病通过吸毒者共用注射器造成传播却是每时每刻都在发生着。而受感染的吸毒者还有可能进一步将病毒通过性接触传给一般人群。因此，除了在积极进行减低毒品需求、减少毒品供应工作的同时，一些国家另辟蹊径，开展了多样化的针对吸毒者的减低毒品危害的工作。如教育吸毒者放弃注射毒品、传播避免过量吸毒的知识和帮助其放弃共用注射器的习惯；进行如何消毒