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    山西省亲子关系声明

    时间：2021-03-10 00:01:57　来源：达达文档网 本文已影响 人 达达文档网手机站

    亲子关系声明 （样表）
    （新生儿姓名）， （性别），是 （母亲姓名）与 （父亲姓名）亲生。

    母亲姓名：
    出生年月：
    国籍：
    民族：
    现居住地：
    联系电话：
    父亲姓名：
    出生年月：
    国籍：
    民族：
    现居住地：
    联系电话：
    新生儿出生时间：
    年 月 日 时 分 新生儿出生地：
    省 市 县 乡(镇) 村(街道) 因 原因，未在医院分娩。由 （接生人员姓名）接生，接生人员与新生儿关系 。

    就以上情况特此声明。以上情况若不属实，声明人愿负法律责任。

    母亲签名（手印）：
    有效身份证号：
    日期：
    年 月 日 父亲签名（手印）：
    有效身份证号：
    日期：
    年 月 日 （或监护人签名（手印）：
    有效身份证号：
    证明人签名（手印）：
    证明人与新生儿关系：
    有效身份证号：
    日期：
    年 月 日 接生人签名（手印）：
    有效身份证号：
    日期：
    年 月 日

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