浅淡临床路径的应用及对电子病历的管理作用
时间：2021-04-06 08:06:07 来源：达达文档网 本文已影响 人 
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摘要：目的 通过对临床路径的应用，探讨临床路径对电子病历管理的新思路和具体措施。方法 阐述了临床路径的基础架构、功能模块和对电子病历的管理模式设计。结果 用临床路径对电子病历系统的管理和控制有利于提高临床管理质量，规范临床医疗行为。结论 临床路径的应用是以患者为中心的管理办法，对降低平均住院天数、医疗费用、提高医疗质量、促进医疗管理水平的提高等方面具有良好的应用前景。
关键词：临床路径；电子病历；医院信息化
Abstract：Objective Through the application of clinical pathway，to explore a clinical pathway for new ideas and measures of the electronic medical record management.Methods Expounds the infrastructure and function modules of clinical pathway and the design of the management mode of electronic medical records.Results Clinical pathway management and control of electronic medical record system is helpful to improve the quality of clinical management， standardize the clinical medical practice. Conclusion The application of clinical pathway is management measures of the patients as the center，to reduce the average hospitalization days， medical cost，raise health care"s quality and promote the improvement of medical management has a good application prospect.
Key words：Clinical pathway；Electronic medical records；Hospital informatization
临床路径是一种跨学科的、综合的深化整体医疗护理的工作模式，是由医生护士与其他专业人员对特定病种的诊断和手术做最恰当的有序性和时间性的诊疗计划，将常见的治疗、检查与护理等医疗活动细化和标准化，根据住院天数设计表格，使患者人院到出院都依此模式接受诊疗[1]。
临床路径信息系统是在电子病历的基础上，以对临床路径实行科学化、标准化、标准化和规范化管理为目标，将标准配置、临床路径管理、医嘱处理、统计分析等功能有机结合在一起的综合性计算机管理系统[2]。临床路径的实施必须借助信息化手段，建立临床路径知识库，在自动化、智能化的指导和监督下既严格遵循路径流程，又方便快捷完成诊疗过程，最终达到规范医疗行为，降低成本，减少变异，提高医疗质量[3]。
1 临床路径的基础架构
1.1临床路径运行平台 数据库系统是构建临床路径信息系统的核心部分，由于本系统在应用扩展中的数据类型较复杂，数据量庞大，数据的一致性、实时性、可靠性要求较高，因此数据库的建设将是整个系统成败的关键。为满足这些需求，本系统使用Oracle数据库系统。
临床路径采用TCP/IP协议，带宽100M以上，架构于电子病历系统整体体系结构的框架基础上，融合于整体网络拓扑体系结构。 测试工作站和服务器的压力发现大量交换数据的是医嘱、诊疗护理、药品耗材等数据，极端情况下每秒钟交换一组数据，大概500字节，已经达到应用的基本要求。
1.2临床路径与电子病历集成方案 为了最大限度保证数据共享，真正实现临床路径信息化建设的目标，系统需要实现和电子病历系统做接口。
系统采用独立服务器模式，建立"数据同步工作站"，实时扫描经过标记的数据库，同步主服务器的患者基本信息、医嘱、病历、检查检验结果等数据到临床路径服务器。在HIS服务器中，通过"数据同步工作站"，读取HIS中的数据；在临床路径服务器中，业务发生的过程，实时把"临床路径数据"回写到HIS服务器中[5]，见图1。
1.3临床路径安全方案 系统提供多级安全手段，确保系统运行稳定可靠[6]。
1.3.1用户管理
1.3.1.1方案 ①统一的用户管理方案，每个用户分配一个唯一的帐号；②基于Oracle提供的用户管理，用户登录和校验直接由数据库系统完成；③所有用户由DBA集中管理，引入角色概念，简化授权；④提供用户管理程序。
1.3.1.2权限设置 ①两级权限：数据访问权限、程序使用权限；②数据授权：按角色分配、程序授权；③权限分级。
1.3.1.3用户分组 ①进一步控制权限的需要：如本科医生操作本科患者医嘱；②一个用户可以属于多个组：如一个医生管多个科患者；③突破隶属科室限制，引入工作组概念；④提供用户分组管理程序。
1.3.1.4系统登录 用户用自己的用户名和密码登录时，系统会根据用户名进行安全性校验，分配相应的程序操作权限。
1.3.2服务器管理 ①建立专人管理、专人维护制度；②建立值班和日志制度；③控制温度和湿度，建立恒温机房；④服务器开机密码和数据库系统管理员密码专人负责；⑤防病毒措施；⑥建立数据库备份和恢复策略；⑦建立定期模拟数据库灾难恢复制度。
1.3.3工作站管理 ①建立工作站培训、考核上岗制度；②安装防病毒软件；③设置系统管理员密码。
1.3.4系统自动警示 ①必填项控制：系统根据医疗质量控制和病案管理需要区分"必填项"和"可选项"。当医护人员没有填写"必填项"内容，系统自动提示，保证医疗文书和数据记录上的必填项目不被遗漏。②项目内容控制：系统根据临床特点或者针对具体患者，针对一些数值结果，定义对应项目的正常值范围，当输入超出范围的数值，系统将自动警示用户；针对一些描述性内容，建立数据字典，允许用户下拉选择输入。
2 临床路径的功能模块设计
2.1临床路径的配置与管理功能
2.1.1遴选病种 系统根据多学科参与原则，以最新的疾病临床诊疗指南为基础，以循证医学为依据，确保路径的全面性和可行性。选择病种的原则包括：①常见病、多发病；②诊断明确、病程和诊疗易于控制的病种；③诊疗方案相对明确、技术相对明确、诊疗费用相对稳定；系统遴选受控病种时，可以和ICD-10诊疗项目关联，及变异原因进行关联。
2.1.2 ICD关联 系统设置可以关联ICD-10，临床医师下诊断时，如果临床诊断符合现有临床路径ICD-10编码组，即可让患者进入适合的病种路径。
2.1.3病种变异原因字典维护 ①系统设置变异原因字典，可维护变异原因的分类及内容；②病种产生变异时，先收集、记录和分析变异，确定引起变异的原因，以及同一变异的发生率是多少，是否要导致修改临床路径的流程。
2.1.4路径定义与维护 完成受控病种的选取后，再针对每个受控病种定义相应的处理路径。每一个受控病种可以维护多个处理路径，每一条路径可以定义不同的名称。可详细定义每一条路径的入径和出径评估指标，在患者进入路径和退出路径时提示使用。每一条路径记录创建科室，根据路径对应的病种可灵活选择路径的使用范围如全院、科室或个人。根据路径实际使用情况路径可以分为新建、注销等多个状态。对已经定义的路径可以进行拷贝得到路径所有内容，也可以进行导出到Excel中，方便医生修改，见图2。
2.1.5路径优化 在路径使用过程中，根据路径执行效果，汇总临床医生的建议，对路径的配置不断完善路径，使整个治疗方案不断优化。
2.1.6时间节点定义 对每一条路径可以指定路径的关键节点，每一个节点可单独定义名称、有效期和执行顺序等规则。
2.1.7路径评估指标 对每一条路径，可详细定义每一条路径的入径和出径评估指标，每一个指标可以分为必选和可选，必选项目为患者必须符合的条件，在患者进入路径和退出路径时提示使用。
2.1.8医嘱定义 系统对路径中每一个步骤定义详细的项目：①可实现项目的添加、删除、修改等操作；②对每一个项目可以分为必选和可选，方便医生操作；③可以对多个项目定义一个规则小组，对不同小组用不同颜色区分；④对多个项目或多个规则小组之间可以定义多选一、多选二等规则；⑤对每一个项目可以定义其更换项目，在使用时方便医生灵活选择；⑥所有医嘱可以分为长期和临时医嘱，对长期医嘱可以定义使用期限；⑦所有项目可以医嘱、诊疗、检查、检验等分类；⑧对医嘱还可以按照医嘱的效果进行分类，如消炎抗菌类、营养类、止血类等等。
2.1.9知识库 系统提供国家卫生部颁布的318个病种的标准路径模板。
2.2路径的执行和控制功能介绍
2.2.1入径提醒 临床医师给患者下的诊断符合现有临床路径ICD-10编码组，即提醒临床医师可以让患者进入病种路径。
2.2.2路径引入 患者通过路径查询后，给予简单明了的入径标准评估，一旦患者符合入径标准则将患者引入临床路径，完成入径操作，开始执行路径的第一个步骤。
2.2.3今日工作 对已经入径的患者，可以获取患者当前执行的临床路径的全部信息，包括已执行的步骤，正在执行的步骤和预定执行的步骤，还可以得到患者执行过的历史路径信息。
2.2.4手术日调整 定义病种路径的时候，考虑患者实际情况，可以在规定好时间段内调整患者的手术日。
2.2.5变异原因选择 对于已经进入路径的患者，在路径实际执行中与路径模板中存在执行差异的项目，获取当前步骤的需要填写理由的项目以及理由。
2.2.6危机预警 路径在执行过程中，系统对预定的治疗方案的执行情况进行检查和跟踪，对即将到期或超期未完成的工作发出警报，提醒医生完成相应工作，避免医疗差错产生。
2.2.7退出路径 当患者的临床诊断和病理诊断出现很大差别，或发生严重的变异时，就很可能要做出退出路径的处理。一般包括如下4种情况：①患者在临床路径实施中出现严重并发症，需要改变治疗方案；②在临床路径实施过程中患者要求出院、转院或改变治疗方式而需要退出临床路径的；③发现患者因诊断有误进入临床路径的；④其他严重影响临床路径实施的情况。
2.3路径的统计与分析功能
2.3.1预警信息统计 "预警信息查询"可以将医院所有部门和医务工作者没有按规定时间完成的所有工作都查询出来，帮助医院在日常工作管理中监控疾病标准诊疗流程的正常实施、减少医生在工作中的遗漏和工作的随意性。
系统可以根据预警时间、受控病种、责任对象、预警类别和变异类型进行有条件的查询，查询内容中包括预警时间、患者住院号、预警病区、预警科室、住院医师、患者姓名、预警内容、处理结果、流程名称、变异类型、流程停止时间。
2.3.2路径执行情况统计 对当前在路径中的患者的路径执行情况的统计查询。
2.3.3路径入径数、完成率、变异率统计 以路径为单位，对于路径完成率进行统计。
2.3.4单病种相关特异性指标统计 以路径为单位，以时间为选择项，对于病种的入径/未入径的患者，统计效率、效果、工作量、经济学指标，平均的住院费用，包括出院者占用总床日数、死亡人数、院感人数等等的统计；此外还能统计出院患者总费用、出院患者总药费。
2.3.5路径建议评估统计 主要帮助医院管理层了解一段时间内病种路径的情况评估，对于进入路径的患者，临床医师对其路径内容的建议提交进行统计。提供受控病种、建议类型、建议时间的查询。
3 临床路径对电子病历的管理作用
3.1对电子病历的监控管理：据《病历书写基本规范》要求，进行对医师变更、患者流动、病情状态、抢救情况等监控，还要对医师每一项医嘱进行监控。
3.2对电子病历的预警管理：预警功能会根据管理者的编辑方法进行限制和提醒，让各科室医生可以准确了解本科室患者的管理状况，系统也会在医生提交医嘱时判断时间超时情况[7]。
3.3单病种控制与管理：临床路径提取电子病历的病案首页中诊断信息，区别和判断特殊病种和病情情况，针对单一患者确定不同时限进行临床治疗。
3.4医院质管部门的实时管理：临床路径系统专门为质管部门设计了各类统计报表，方便监督管理每个医生的规范化临床用药情况[8]。
4 总结
医院信息化发展，势必要约束医生在电子病历系统里面的行为，本文介绍了临床路径的基础架构、平台搭建以及功能分析，了解到以往的电子病历系统缺乏全局管理理念，缺少系统监控，没有医疗质量管理部门的实时参与监管。而临床路径的介入促进了电子病历管理的开展，实现了以患者为中心的对电子病历进行实时管理。
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