伪造篡改病历如何认定 [篡改、伪造病历,医方更需担责]

时间：2019-01-25 05:22:23　来源：达达文档网本文已影响人

　　案例回放　　2009年12月，王某到某医院就诊被诊断为“子宫肌瘤、轻度贫血，双侧附件未见明显异常”。医院在向王某及其家属解释了子宫全切术的必要性及风险后，准备为其实施手术。但是，在手术过程中，医院将王某的子宫和子宫双侧附件一并切除。医院为逃避责任，伪造了王某丈夫刘某的签字并篡改了病历等资料，坚称刘某曾在《术前告知记录》上签字认可该手术方案，并非擅自切除。
　　2010年2月，王某诉至法院，经该医院申请，某市医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，认定医院采用子宫全切术并无不当，但切除患者双侧附件，适应证掌握不严谨。本病例“构成三级丁等医疗事故，医方负次要责任”。法院限令该医院于15日内提交其曾向某市医学会提交的《术前告知记录》，但该医院一直拒绝提交，法院最终对《医疗事故技术鉴定书》中“医方负次要责任”的结论未予采信。
　　法院经审理最终判决医院应当承担全部责任,故判决医院赔偿王某残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计74 582.76元。
　　律师分析
　　医方可采取事前和术中告知相结合的方式
　　医务人员在实施诊疗行为时必须严格按照法律法规的规定，依据诊疗行为的类型和风险程度等因素向患者或近亲属告知相关事项。这项义务是法定的义务，是必须遵照执行的。如果医务人员未履行告知义务，且造成了患者的损害结果，医疗机构及医务人员就要按照《侵权责任法》第55条的规定承担赔偿责任。
　　本案中，医院告知了患者子宫肌瘤的治疗措施，向患方说明了子宫全切术的相关情况，履行了告知义务。但是医院在手术过程中擅自决定同时切除患者的双侧附件，则没有向患方履行告知义务，既没有事先进行告知，也没有术中进行告知，因此违反了告知义务，且造成了患者双侧附件被切及术后雌激素功能下降引起不适症状的后果，因此医疗机构就必须承担相应的赔偿责任。
　　在类似的情况下，医务人员正确告知的做法可以有两种：一种是事先告知，即在术前的告知书中将术中可能根据手术所见改变术式的情况予以提前告知；一种是术中告知，即在手术过程中根据手术的具体情况暂停手术，然后向患者或患者近亲属进行告知。实践中，这两种告知方式相结合运用会比较好，更加有利于保障患方的知情同意权。
　　伪造、篡改病历资料加重医方责任
　　实践中，有的医疗机构及医务人员出于隐瞒事实、掩盖过错的目的经常会对病历资料进行“整理”、“完善”，其实质就是对病历资料的伪造、篡改，这样的行为在实践中比较常见，其后果也很严重，一旦发生医疗纠纷，这些行为将带来严重的不利后果。
　　本案中，医院为了掩饰没有对患者一方告知双侧附件切除的事实，伪造了王某丈夫的签字并篡改了病历资料，还坚称患方曾在《术前告知记录》上签字认可该手术方案，这样伪造和篡改病历资料的行为从行政法上属于违反《病历书写基本规范》，从民事法上也属于违法行为，需要承担相应的侵权责任。本案中医院称患方签字认可手术方案，但是在法院要求其出示该《记录》时又拒绝提供，明显是出于掩盖不利事实的目的。医疗机构在存在过错的情况下，伪造、篡改病历，加重了医方责任。

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