重症肝病患者医院感染临床特征与危险因表
时间：2020-08-20 11:46:00 来源：达达文档网 本文已影响 人 
李德铨
【摘 要】：众所周知，重症肝病患者的住院期间容易发生感染。如何有效控制医院感染发病率是当前研究的重点之一。若患者出现医院感染，会大大影响治疗效果，加重病情，影响护理质量，引起患者及家属的不满，激化护患矛盾。
【关键词】：肝疾病;交叉感染;危险因素
【中圖分类号】R512【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2019）10-03--01
引言
肝病是多种因素所致的肝脏炎性病变，进而导致多脏器功能损害的一类疾病，临床上发病率较高。根据发病机制的不同，肝病可以其分为病毒性肝病与非病毒性肝病，包括：急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝、肝硬化和肝癌等。肝病存在许多感染的易感因素，包括：易感因素营养不良和机体免疫功能低下，而且存住院周期长，导致肝病感染发病率较高。
1 肝病患者医院感染的临床特点
1.1 医院感染发病率
研究显示，肝病患者医院感染的发病率为9.47%-81.63%，不同临床类型肝病的医院感染发生率不同，其中肝衰竭、肝癌、肝硬化等重症肝病患者的医院感染发病率较高，明显高于一般疾病医院感染发病率。这是由于这类患者体内T淋巴细胞减少，血液补体含量降低，自然杀伤细胞活力下降，肝Kupffer细胞吞噬能力下降，引起机体免疫防御功能减弱，加之血浆清蛋白水平降低，脾功能亢进引起白细胞计数减少，更易发生医院感染。提示重症肝病患者是医院感染的高危人群。
1.2 医院感染的分布部位
肝病患者的医院感染可能发生于腹腔、呼吸道、胆道系统、胃肠道、泌尿系、皮肤软组织、血液等全身各系统部位，其中以腹腔感染及呼吸道感染居多，分别占25.97%-53.20%及16.00%-54.35%。因此，上述部位感染应成为医院感染预防与治疗的重点。研究发现，重症肝病患者病程中多会出现腹水，加之肝硬化患者可并发门静脉高压症，导致肠壁淤血和水肿，肠屏障通透性增加，肠道内细菌容易透过肠壁易位侵入腹腔，同时由于腹水中含有蛋白质等营养成分，成为细菌繁殖理想的培养基。基于此，重症肝病患者容易发生腹腔感染。
1.3 医院感染病原菌分布
多个研究显示，肝病患者医院感染的病原菌以革兰阴性菌最为多见，占44.44%-75%，其中主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等条件致病菌。因重症肝病患者肝细胞广泛坏死，机体免疫功能低下，导致条件致病菌致病。革兰阳性菌占5%-43.42%，以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主。此外，真菌感染也占一定比例，考虑与患者免疫功能下降，广谱抗菌药物的使用，造成体内菌群失调有关。同时，研究发现，重症肝病患者医院感染菌的多药耐药性非常严重。
2 肝病患者医院感染的危险因素
2.1 年龄
随着年龄增长，老年患者机体组织器官出现退行性变化，免疫系统防御功能减退，组织器官修复能力下降，因此容易发生医院感染。对206例乙型肝炎肝硬化患者的回顾性研究显示，年龄是发生医院感染的独立危险因素。有关重型病毒性肝炎患者医院感染的危险因素的多因素分析也得出相同的结论。提示老龄患者是医院感染的高危人群。
2.2 侵袭性操作
侵袭性操作指各种导管、插管操作及内窥镜检查等，包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、留置胃管、留置导尿、深静脉插管等。这些操作在一定程度上损伤了机体的皮肤、黏膜等完整的天然屏障，增加患者对感染的易感性;同时如果操作时未注意无菌技术或器械消毒不严格，可能将微生物带入机体内，导致微生物的定植。所有将侵袭性操作作为危险因素进行分析的肝病患者医院感染的研究均得出阳性结论，更有多个研究认为侵袭性操作是独立危险因素。侵袭性操作中以使用呼吸机的医院感染发生率最高，其次为气管切开与插管、插导尿管。回顾性分析经人工肝血浆置换治疗的重型肝炎患者，发现中心静脉导管留置时间是引起导管相关感染的主要危险因素之一，导管留置时间在7d以内者感染率为0，而留置时间大于7d者感染率为44%，置管时间越长，感染概率越高。因此，严格限制侵入性诊疗操作及加强无菌操作有利于降低医院感染的发生率。
2.3 免疫抑制剂的使用
免疫抑制剂削弱了宿主免疫系统的防御状态，增加了机体对感染的易感性。对于发病迅猛的重型肝炎，临床上常用糖皮质激素抑制过强的免疫应答以阻止肝细胞的大量坏死，为肝细胞再生和其他药物发挥效应赢得宝贵时间，但也会引起很多不良反应，继发感染就是最常出现的并发症。糖皮质激素的应用是重型病毒性肝炎医院感染的独立危险因素。对1260例慢性重型肝炎患者的回顾性分析显示，使用糖皮质激素的重型肝炎患者发生医院感染率显著高于未使用糖皮质激素患者（79.7%vs58.8%，P<0.01）。因此，在使用免疫抑制剂治疗时需要把握时机、用量及疗程。
2.4 预防性应用抗菌药物
对于肝衰竭、肝硬化等重症肝病患者是否需要预防性应用抗菌药物，目前尚无统一意见。多数研究认为，预防性应用抗菌药物是肝病患者发生医院感染的重要危险因素之一，甚至是其独立危险因素。抗菌药物的不合理应用可能扰乱患者体内正常菌群的平衡状态，还可能诱发许多致病菌产生耐药性，从而增加医院感染的发生率及治疗难度。抗菌药物使用的种类繁多，尤其是经常更换使用抗菌药物，会导致医院感染率增加，而未发现抗菌药物的使用时间为医院感染的危险因素。有少数研究认为，预防性应用抗菌药物并非肝病患者医院感染的危险因素。对176例重型病毒性肝炎患者的研究提示，预防性应用抗菌药物可降低其医院感染率。
综合上述观点，肝病患者预防性应用抗菌药物仍应慎重，对不同类型肝病患者预防性使用抗菌药物的获益以及抗菌药物使用种类、使用时间等问题仍有待于进一步研究。
3 结语
总之，重症肝病患者的疾病特点决定其成为医院感染的易感人群，呈现以腹腔感染及呼吸道感染为主、病原菌以革兰阴性菌最为多见的医院感染特点。年龄、侵袭性操作、免疫抑制剂的使用等因素是肝病患者医院感染的危险因素。临床要针对肝病患者医院感染的相关危险因素加强预防控制，尽可能降低医院感染发生率，与此同时，注意及时发现医院感染征兆，及时选取合理的抗菌药物进行治疗，以改善患者预后。
参考文献
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