基于混合模式医疗保险信息系统的研究与实现
时间：2021-04-07 07:53:01 来源：达达文档网 本文已影响 人 
[摘要]本文概要介绍美国医疗保险系统及传统TPA(Third Party Administrator)业务处理流程，针对ACH(American"s ChoiceHeahhplans)其具体业务需求和特点，提出了基于B/S与C/S混合模式的系统组织结构，给出系统的体系结构框图，并分析了各个具体模块的功能。最后简要叙述了系统实现的关键技术。
[关键词] 医疗保险；混合模式；信息系统
现有大多数美国医疗保险系统及传统TPA(Third Party Ad-ministrator，第三方保险管理公司)的业务处理流程，都采用了美国官方认可的保险处理软件，运用传真、信函等传统方式传递医疗保险处理账单，存在系统封闭、信息传递速度缓慢、客户无法及时了解账单处理状况等缺点。本文针对开放性、实时性需求，介绍了基于B/S与C/S混合模式的美国某医疗保险系统(American Choice Heahhplans，简称ACH)的设计与实现。
1 ACH医疗保险系统的体系结构
传统的医疗保险处理的流程：病人到医生处看病；医生向TPA索赔，即把病人就诊的账单(claim)邮寄给TPA，等待TPA付钱；TPA运用专业软件(Panther)，既用于处理医疗保险索赔的专业软件包，它根据PPO组织的规定处理账单；根据数据库中的数据，按照一定的程序打印支票；最后TPA把支票寄给医生。如图1所示。
从图1可以看出，这种系统存在一定的缺陷，就是数据导入导出都在内部封闭状态下进行，医生(provider)不能及时了解到自己的账单是否已被处理，支票是否已经寄出；ACH的管理者(Administrator)和业务处理员(operator)不能直观了解本公司的业务处理情况；参保公司的管理者(employer)、经纪人(broker)也不能了解医疗组织和ACH的交易情况等等。
通过建立一个B/S与C/S模式的医疗保险信息系统，在后台顺利完成上述业务处理的同时，通过前台网站。医生、TPA的管理者和业务处理员、员工、经纪人都可以随时了解业务的处理情况。同时TPA管理者或者经纪人可以在线管理员工并处理相关业务。员工可以在线查看自己的账单信息、为自己的家属投保以及查找医生等。这样不但提高效率而且方便不同区域员工的管理，也减轻了TPA的业务负担。如图2所示。
2 B/S与C/S模式分析
C/S模式是主要是客户端应用程序(Client)，服务器管理程序(Server)和中间件(Middleware)三个部分组成。客户端应用程序是系统中用户与数据进行交互的部件。服务器程序负责有效的管理系统资源。中间件负责连接客户端应用程序和服务器管理程序，协同完成一个作业，以满足用户查询等管理数据的要求。
B/S模式是一种以WEB技术为基础的新型的MIS系统平台模式。把传统C/S模式中的服务器部分分解为一个数据服务器与一个或多个应用服务器(Web服务器)，从而构成一个三层结构的客户服务器体系。第一层客户机是用户与整个系统的接口。客户端应用程序简化到一个通用的网页浏览器。第二层Web服务器将启动相应的进程来响应客户的请求，并生成对应的HTML代码，返回给客户端的浏览器。第三层数据库服务器的任务类似于C/S模式，负责协调不同的Web服务器发出的SQL请求，管理数据库。
2.1 B/S模式的优势。首先它简化了客户端。只需要安装通用的网页浏览器软件，使安装过程更加简便、网络结构更加灵活。
其次，简化了系统的开发和维护。系统的开发者无须再为了不同级别的用户设计开发不同的客户端应用程序，只需把所有的功能都实现在Web服务器上，并就不同的功能为各个组别的用户设置权限就可以。
再次，使用户的操作变的更简单。客户端只是一个简单易用的浏览器软件。
最后，B/S特别适合网上信息发布，使得传统的MIS的功能有所扩展。可以使得大部分的书面文件可以被电子文件取代，提高了工作效率，节省了人力物力。
2.2 C/S模式的优势。首先，交互性强是C/S固有的一个优点。在C/S模式下，客户端有一套完整的应用程序，在出错提示、在线帮助等方面都有强大的功能，并且可以在子程序之间自由的切换。相比之下B/S模式的交互性就比较有限了。
其次，C/S模式提供了更为安全的存取模式。由于C/S是配对的点对点的结构模式，采用适用于局域网、安全性比较好的网络协议(如NT的NetBEUI协议)，安全性可以得到较好的保证。而B/S采用了点对多点、多点对多点的开放的结构模式，并采用了TCP/IP这类运用与Internet的开放性协议，其安全性只能靠数据库服务器上管理密码的数据库来保证。
再次，采用C/S模式将降低网络通信量。B/S采用了逻辑上的三层结构，而在物理上的网络结构仍然是原来的以太网或者环形网。这样，第一层与第二层结构之间的通信、第二层与第三层结构之间的通信都需占用同一条网络线路。而C/S只有两层结构，网络通信量只包含Client与Server之间的通信量。所以C/S处理大量信息的能力是B/S无法比拟的。
最后，C/S在逻辑结构上比B/S少一层，对于相同任务，c/S完成速度比B/S快。使得C/S更利于处理大量数据。
2.3 C/S和B/S相结合的模式。根据对C/S与B/S模式的分析，可以根据系统的特点，灵活地为不同的子功能采用不同的MIS系统平台，将两种模式交叉并行使用。
根据一定的原则，将系统的所有子功能分类，决定哪些子功能适合采用C/S，哪些适合采用B/S。适合采用C/S的子功能应具有以下特点：①安全性要求高；②要求具有较强的交互性；③使用范围小，地点固定；④要求处理大量数据。而适合采用B/S的子功能应具有以下特点：①使用范围广，地点灵活；②功能变动频繁；③安全性、交互性要求不同。
3 ACH医疗保险系统的实现
ACH(American"s Choice Health plans)属于TPA，其系统的整体框架在图2所示系统的基础上又作了一些改进：ACH在收到医生寄出的账单时，会把部分紧急的账单直接在panther中录入处理；对于其他大部分不紧急的账单，转由专业公司对其扫描，抽取图形文件中的数据信息形成EDI文件，最后由数据库工具导入ACH数据库服务器；由操作员核对其正确性，并对这些账单进行相应处理，产生账单的处理信息及其相应支票的文件。同时前端网站与后台数据库相连接，可通过读取和操作数据库中的数据，显示相应的信息。
ACH前台网站采用如图3所示体系结构，各个系统模块如下：
①ACH管理员模块(Administrator site)：授予管理员不同权
限，公司的管理者可以分别通过登陆网站查看自己所管辖范围内业务的运营情况，使网站可实现企业内外的无缝集成；管理员可以查看医生寄来的账单(claim)的处理情况；添加、删除和修改参保公司或个人的消息；查找合适的医生，看各参保公司的账务情况；还可以在线查看报表和图表等。
②ACH操作员模块(Operator site)：接收和发送有关工作情况的消息；查看账单的处理状态，以及有些在Panther中处理的账单是否反映在网站上；通过医疗保险卡号或姓名查看员工(employee)及其家属(dependent)的信息。
③经纪人模块(Broker site)：经纪人可以在网站上看到与其相关的公司的医疗保险的信息；也可以在网站上查看每个医疗组织所提供的折扣情况，以及医生的服务情况；可以查看与自己相关的员工信息，权限高的经纪人还可以添加新的成员(员工)进来；
④参保公司管理者模块(Employer site)：管理者(employer)可以维护公司员工(employee)的信息，包括添加、删除和修改员工及其家属(dependent)的信息；可以下载参保所需的表格和文档说明；TPA为每个参保公司的管理者提供在线报表和图表以反映各公司账务处理细节，数据库更新过的数据会实时反映到网站上。
⑤参保员工模块(Employee site)：员工(employee)可以在网站上修改自己的个人信息，同时申请添加家属(depondent)参保；可以在线查看自己看病后的索赔(账务处理)情况；还可以在线查找医疗组织的折扣情况；同时，员工可以在网站上通过查看医生的信息，寻找合适的医生。
⑥医生模块(Provider site)：医生可以通过自己的税号、医疗保险卡号和账单寄出的日期，在线查看索赔的情况及其详细说明；还可以查看病人的折扣信息。
⑦演示网站(Demo site)：为了便于一些没有在ACH公司投保的公司或组织了解ACH的运营情况，网站提供虚拟的演示网站，这个演示网站几乎可以模拟ACH网站的所有功能。
ACH后台软件(Panther)采用如图4所示体系结构，各个系统模块如下：
①数据纠错(Date Verification)：操作员会校对导入数据的社会保险账号(social security number)，并确认账单(claim)属于哪个家属(dependent)；确认账单(claim)是否在服务中，同时检查医生(provider)信息是否被正确设置；把账单(claim)追加到系统中对应的医生(provider)名下；检查账单(claim)是否需要重新定价(reprice)，如果需要，则重新定价；确保疾病分类代码(ICD-9)和治疗方法代码(CPT)的正确性；确认所有需要的字段都导入到数据库中，如有缺失，则手动添加。
②人员维护(Member Maintenance)：在Panther中处理账单(claim)的时候，必须确保账单(claim)发生的人员(member)在我们系统中已经存在，否则就会无法处理出错。因此，必须对系统中的人员信息进行不断的维护，新加入，过期，暂停使用。同样需要维护的还有系统中的医生(provider)和PPO的信息。
④账单处理(Claim Processing)：软件的核心模块，理赔员审理完毕后做出核准，拒绝或者暂时搁置处理的决定，由此Pan-ther就会用预先设置的对应的程序来计算理赔金额，或者找到拒绝的理由或暂时将案子搁置。
④生成报表(Report)：大量的数据都存在数据库中，可以为客户服务提供和很大的方便。理赔人员可以根据数据库中的数据生成报表提供给雇主有关理赔数额和财务分析报告，或者提供再保险公司所需要的数据。回答被保险人、医疗服务提供者及保险人提出的各种咨询也可以通过数据库的数据。
⑤费用管理(Fee Management)：由于ACH是第三方保险管理公司，可能会有给PPO，或者一些药品或者医疗器械厂商等支付理赔金额。而最终的这些金额将有雇主(Employer)连同TPA代理费用一起支付给ACH。
⑥打印支票(Check Printed)：打印支票，根据并由ACH邮寄给医生(provider)或者员工(employee)。
4 系统实现的关键技术
系统前台网站采用IIS5.0作为服务器(Web server)；采用ASP作为开发工具，在ASP程序中嵌入VBScript和JavaScript语言，采用ADO组件连接数据库；采用一些组件加强和完善网站的功能：采用ASPChart组件来实现直观的几何图表功能，方便网站的访问者清晰，直观的了解自己想要的信息；采用MapXsite组件，可以实现在线查看和定位医生所处的地理位置。
系统后台软件使用微软的Visual Basic进行开发，VisualBasic允许创建反映用户动作和系统事件的程序。这种编程叫事件驱动编程。而且，Visual Basic还引入了“控件”的概念，使得大量已经编好的VB程序可以被我们直接拿来使用，如本软件就使用了柯达的图像控件来对图像进行各种所需的操作处理。
5 结论
本系统实现了基于B/S与C/S结构相结合的医疗保险系统。由于互联网的快速发展，建立B/S与C/S结构相结合的企业信息管理系统成为了必然趋势。只有这样才可以既保证企业顺利处理日常业务，又保证了用户方便查看相应信息，增强了系统的可操作性，安全性，方便性和可靠性。根据上述结构建立的ACH系统，已经顺利投入的日常的业务使用，性能满足了ACH日常业务处理的需求，并得到美国客户的好评，由此也产生了不错的经济效益。也希望能为我国保险业的信息化提供一点有益的借鉴。
