肺栓塞治愈后能活多久 [肺栓塞的临床诊治进展]
时间：2019-01-14 04:35:33 来源：达达文档网 本文已影响 人 
【摘要】肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。本文就PE的现代临床诊断和治疗进展进行相关综述。
【关键词】肺栓塞；诊断；治疗；进展
【中图分类号】R563.5【文献标识码】A 【文章编号】1044-5511（2011）11-0470-01
肺栓塞是肺动脉分支被栓子堵塞后引起的相应肺组织供血障碍。常见的栓子是深静脉脱落的血栓，久病卧床、妊娠、大手术后和心功能不全可发生深静脉血栓。肺由肺动脉和支气管动脉双重供血，两组血管有丰富的吻合支，当肺动脉的某一分支栓塞后，肺组织因支气管动脉的侧支供血而不发生异常，栓子较小未能完全堵塞肺动脉分支时也不易发生供血障碍［1］。较大的栓子堵塞肺动脉大分支或主干可引起急性右心衰竭或心肌梗死而致死亡。
1 临床诊断
1.1 临床表现:多数小栓子进入肺循环可引起肺动脉小分支多发性栓塞。多数肺栓塞患者无明显临床症状，或仅有轻微的不适。部分患者可表现为突发的呼吸困难和胸痛。肺动脉大分支或主干栓塞或广泛的肺动脉小分支栓塞可出现严重的呼吸困难、发绀、休克或死亡。据调查［2］，肺栓塞患者中有典型三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者仅占30%，大多数患者仅存在一个或两个症状。其中呼吸困难在PE患者中占78%，胸痛占45%，咯血最低仅占12%。PE患者呼吸系统体征最为常见，其中呼吸急促可达到80%以上，约有23%的患者伴有发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和(或)细湿罗音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。循环系统体征可见心动过速、血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。有报道称PE患者少见发热，且多为低热［3］。
1.2 实验室检查:(1) 血气分析 常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大。部分患者的结果可以正常。(2)心电图:大多数病例表现有非特异性的心电图异常［4］。较为多见的表现包括V1-V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SQIIITIII征；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。(3) 胸部X线平片:多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少到中量胸腔积液征等［5］。(4) 超声心动图:超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低；右心室和(或)右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣返流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病。检查时应同时注意右心室壁的厚度，如果增厚，提示慢性肺原性心脏病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义［6］。若在右房或右室发现血栓，同时患者临床表现符合PTE，可以作出诊断。(5) 血浆D-二聚体 D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D-二聚体对急性PTE诊断的敏感性达92％～100％，但其特异性较低，仅为40％～43％。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高［7］。(6)肺灌注显像和肺通气／灌注(v／Q)显像 应用同位素131碘、133m铟、99m锝、87m锶、14碳灌注显像可帮助PE的诊断。其典型征象为被阻塞肺动脉灌注的肺叶或肺段的放射性缺损，但缺乏特异性。结合同位素气溶胶显像、局部通气功能检查可提高肺栓塞诊断的正确性，其常见为三种类型［8］：①Vn／Qn通气和灌注均正常，可除外肺栓塞；②Vn／Qo通气正常伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，如临床症状典型可诊断肺栓塞；③Vo／Qo部分肺的通气和灌注均有缺损，不能诊断肺栓塞，必要时可行肺动脉造影检查。
2 治疗方法
2.1 溶栓治疗:及时有效的溶栓治疗对PE患者的预后十分关键。对早期巨大肺栓塞患者一般可给予链激酶50万U于50%葡萄糖溶液l00ml中静脉滴注，30min左右滴完，以后每小时10万U持续静脉滴注，直至血栓溶解，一般持续用药24～72h。因该药为β-溶血性链球菌之蛋白质产物，有发生过敏反应之可能，可在静脉点滴该药之同时静注或静滴地塞米松5mg。尿激酶无抗原性，但价格较昂贵；初次可给予20万U静脉滴注，10min滴完，以后每小时滴注相同剂量，持续用药12～24h。如条件许可，将溶栓药物直接注入栓塞的肺动脉内，效果会更好、更快。溶栓治疗的并发症主要为出血，其他为过敏反应及发热；但应用尿激酶者则极少发生过敏反应。约10％应用链激酶之患者会发生不同程度之过敏反应，其中约1％～2％患者可发生严重的过敏性休克。故必须强调，应用链激酶之前一定做皮内试验［9］。
2.2 抗凝治疗:肝素抗凝治疗PE的效果早已经获得承认。上个世纪80年代抗凝的目标一直是使APTT达到对照值的1.5倍。1993年，Raschke等人的随机分组研究显示，抗凝须使APTT达到对照值的2～3倍，并且这一目标48小时之内实现，才能将肺栓塞复发率降至最低。肝素抗凝标准化固然重要，其重要性却因为低分子量肝素的出现而大大降低［10］。低分子量肝素(LMWH)在80年代初开始用于临床，由于其剂量固定、使用简捷，使得静脉血栓疾病的治疗发生了革命性变化。与传统肝素比较，LMWH治疗深静脉血栓同样有效，同等安全。
2.3 外科治疗:行急诊肺动脉栓子取出术的适应症是经肺扫描或肺动脉造影明确有大的肺栓塞伴有持续的或不易矫正的低血压。临床上当收缩压低于90mmHg，尿量少于20ml／h，动脉氧分压低于60mmHg，应尽早考虑手术治疗，当患者已存在心肺疾病时，即使是一个肺叶的栓塞也可引起顽固的低血压、低氧血症，是手术适应症。内科进行抗凝或溶栓禁忌症者，如术后早期，药物过敏等，有其它出血性疾病的患者也是手术适应症。
2.4 其他: 现代介入治疗技术的兴起使得PE临床治疗方法得到扩展，包括取栓术、碎栓术、经皮腔静脉滤网内植术、肺动脉内支架安置术等， 大多数具有疗效确切、微创、安全的优点，也是未来治疗PE的重点发展方向。
参考文献
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